Cường giáp trong thai kỳ

Trong thai kỳ, tuyến giáp có những thay đổi về chức năng và hình thái do sự thay đổi của nồng độ hóc môn thai kỳ như βhCG (human chorionic gonadotropin) và estrogen (hormon sinh dục chính của nữ). Đồng thời, các bệnh lý tuyến giáp xuất hiện trước hoặc trong thời kỳ mang thai có ảnh hưởng rất lớn đến thai nhi và có thể gây ra biến chứng nguy hiểm cho cả mẹ và con. Trong các bệnh lý hoặc những biến đổi này, cường giáp là bệnh lý cần được quan tâm hơn cả.

1. Các nguyên nhân gây cường giáp thai kỳ?

• Nhiễm độc giáp thoáng qua trong thai kỳ: tỷ lệ nhiễm độc giáp thoáng qua trong thai kỳ khoảng 1 – 3% sản phụ. Tình trạng này xảy ra do tăng cao nồng độ βhCG (có tác động sinh lý gần giống TSH – hocmon kích thích tuyến giáp), gặp nhiều hơn ở sản phụ đa thai và nghén nặng. Các triệu chứng thường nhẹ, nhiều lúc khó phân biệt với triệu chứng sớm của cường giáp thực sự do bệnh lý của mẹ nhưng không có bướu giáp, bệnh lý về mắt, các kháng thể kháng giáp (TRAb).
• Cường giáp Basedow trong thai kỳ: xảy ra khoảng 0,4% – 1% trong thai kỳ. Thường được phát hiện lần đầu khi có thai hoặc bệnh đã có từ trước. Đây là bệnh lý tự miễn của mẹ, do xuất hiện các kháng thể (TRAb) kích thích tuyến giáp hoạt động quá mức gây sản xuất nhiều hocmone: T3, T4, FT4, FT3. Bệnh thường nặng lên ở quý 1 của thai kỳ và cải thiện dần sau đó.
• Ngoài ra, một số các nguyên nhân hiếm gặp khác gây cường giáp thai kỳ như bướu giáp độc đa nhân, nhân độc tuyến giáp, viêm giáp bán cấp hoặc viêm giáp mạn tính, u tuyến giáp,…

2. Nguy cơ cường giáp Basedow và cường giáp thoáng qua trong thai kỳ với mẹ và thai nhi

Hầu hết các trường hợp cường giáp thoáng qua trong thai kỳ (không có bệnh lý giáp thực sự) sẽ ít ảnh hưởng tới mẹ và thai nhi. Ngược lại, cường giáp Basedow gây ra những ảnh hưởng lớn tới mẹ và thai nhi:

2.1. Cường giáp Basedow gây ảnh hưởng tới thai nhi trong trường hợp nào?

• Bệnh cường giáp Basedow ở mẹ không được kiếm soát tốt: bệnh cường giáp ở mẹ không được kiểm soát có liên quan đến các biến cố ở thai nhi như nhịp tim nhanh của thai nhi, thai nhỏ so với tuổi thai, sinh non, thai chết lưu và dị tật bẩm sinh. Đây là một lý do tại sao điều trị cường giáp ở mẹ lại quan trọng để giảm thiểu các biến cố này.
• Nồng độ rất cao của kháng thể kích thích tuyến giáp(TRAb dạng kích thích): bệnh Basedow là bệnh tự miễn gây ra bởi sự sản xuất các kháng thể kích thích tuyến giáp. Những kháng thể này đi qua nhau thai và có thể tương tác với tuyến giáp thai nhi gây cường giáp thai nhi hoặc cường giáp ở trẻ sơ sinh. Đặc biệt, nếu nồng độ các kháng thể này cao gấp 3 – 5 lần so với bình thường, làm tăng các biến cố trong thời kỳ mang thai.
  Đo nồng độ các kháng thể này trong máu mẹ mắc bệnh Basedow được khuyến cáo trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Nếu nồng độ tăng ở lần đầu, thì lặp lại lần hai vào khoảng tuần 18-22 của thai kỳ. Biểu hiện cường giáp ở thai nhi bao gồm: nhịp tim thai cao (>160 lần/ phút), bướu giáp thai kỳ, tăng tuổi xương, chậm phát triển, và dính khớp sọ. Suy tim và ứ dịch có thể xảy ra nếu bệnh nặng.
• Ảnh hưởng của thuốc kháng giáp tổng hợp: Methimazole, Carbimazole hoặc Propylthiouracil (PTU) là các thuốc kháng giáp tổng hợp để điều trị cường giáp Basedow. Các loại thuốc này đều đi qua nhau thai và có thể ảnh hưởng chức năng tuyến giáp của thai nhi. Sử dụng các loại thuốc này trong ba tháng đầu của thai kỳ có liên quan đến dị tật bẩm sinh, tuy nhiên các dị tật liên quan điều trị bằng các loại thuốc này thường hiếm xảy ra, tỷ lệ từ 0,2-5% theo các báo cáo.

2.2. Cường giáp Basedow ảnh hưởng đến mẹ như thế nào?
Bệnh Basedow có thể bắt đầu khởi phát vào 3 tháng đầu thai kỳ hoặc nặng hơn trong giai đoạn này ở những phụ nữ mắc bệnh từ trước. Ngoài các triệu chứng kinh điển liên quan đến cường giáp, cường giáp ở mẹ nếu không được điều trị phù hợp có thể gây chuyển dạ sớm, sinh non, đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp thai kỳ và một biến chứng nghiêm trọng đó là tiền sản giật. Hơn nữa, phụ nữ mắc Basedow trong quá trình mang thai có nguy cơ cao tiến triển cường giáp nặng như cơn bão giáp, đặc biệt lúc khởi phát chuyển dạ. Bệnh Basedow có thể cải thiện vào 3 tháng cuối của thai kỳ và có thể nặng hơn sau sinh ở thời kỳ chu sinh do hiện tượng trung hoà các kháng thể kích thích tuyến giáp

3. Chẩn đoán

• Để chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ, sau khi khám lâm sàng, các bác sĩ sẽ chỉ định làm xét nghiệm máu như: TSH, FT4, T3, TRAb và TPO anti. Ngoài ra, có thể siêu âm tuyến giáp đánh giá kích thước, hình thái, mức độ tưới máu. Các xét nghiệm hoặc siêu âm tốt nhất nên làm từ lần khám thai đầu tiên hoặc tuần thai thứ 12.
• Nếu có triệu chứng nhiễm độc giáp như nhịp tim nhanh, lồi mắt, sụt cân nhiều, kém ăn, kém chịu nóng, kích thích, lo lắng…. kèm theo TSH thấp (giá trị bình thường: 0,1-2,5mUI/l), T3 và FT4 tăng cao, TRAb tăng trên 1,22mmol/l, siêu âm tuyến giáp lớn, tăng tưới máu thì có khả năng chẩn đoán cường giáp Basedow khi mang thai.
• Nếu nôn nghén nặng có kèm theo hoặc không các triệu chứng nhiễm độc giáp và xét nghiệm TSH giảm nhưng kháng thể TRAb âm tính (nhỏ hơn 1,22mmol/l), siêu âm giáp bình thường thì có khả năng cường giáp thoáng qua do thai kỳ.

4. Điều trị cường giáp trong thai kỳ và hậu sản

• Đối với cường giáp thoáng qua trong thai kỳ: không có chỉ định thuốc kháng giáp tổng hợp vì chức năng giáp sẽ trở về bình thường từ tuần thứ 14 – 18 của thai kỳ. Chủ yếu điều trị nôn nghén và mất nước do nghén quá mức. Các thuốc chẹn Beta có thể chỉ định khi đã thông tin cho bệnh nhân những lợi ích và nguy cơ nếu triệu chứng nhiễm độc giáp quá nặng
• Đối với cường giáp Basedow trong thai kỳ: triệu chứng nhiễm độc giáp nhẹ (nồng độ hormone tuyến giáp tăng nhẹ, các triệu chứng rất ít) thường được theo dõi chặt chẽ mà không cần điều trị miễn là cả mẹ và con đều khỏe mạnh. Khi triệu chứng nhiễm độc giáp nặng cần phải điều trị, thuốc kháng giáp là lựa chọn đầu tiên, trong đó PTU được ưu tiên sử dụng trong ba tháng đầu của thai kỳ vì ít gây dị tật ở thai nhi. Mục tiêu là ở liều thấp nhất của thuốc kháng giáp giữ cho FT4 của người mẹ ở mức cao bình thường đến tăng nhẹ và TSH ở mức trung bình thấp.
  Nhắm mục tiêu này sẽ giảm thiểu nguy cơ phát triển bệnh suy giáp hoặc bướu cổ ở em bé. Tránh để thai phụ bị suy giáp do điều trị. Liệu pháp nên được theo dõi chặt chẽ trong thai kỳ bằng cách theo dõi các xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, FT4 và T3 ) hàng tháng. Ngoài PTU, các thuốc carbimazole hoặc Thiamazole cũng được sử dụng ở quý 2 và quý 3 thai kỳ.
• Ở những bệnh nhân không thể được điều trị đầy đủ bằng thuốc kháng giáp (tức là những người bị dị ứng với thuốc): phẫu thuật là một giải pháp thay thế có thể chấp nhận được. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp là an toàn nhất trong quý thứ 2 (tháng thứ 4-6 của thai kì). I-ốt phóng xạ chống chỉ định để điều trị cường giáp trong khi mang thai vì nó dễ dàng đi qua nhau thai và được tuyến giáp của em bé tiếp nhận. Điều này có thể gây phá hủy tuyến và dẫn đến suy giáp vĩnh viễn.
• Thuốc chẹn beta: có thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai để giúp điều trị chứng hồi hộp và run do cường giáp. Liều dùng ở mức thấp nhất có thể, do các báo cáo về sự phát triển của thai nhi bị suy giảm liên quan đến việc sử dụng lâu dài các loại thuốc này. Thông thường, thuốc chẹn beta chỉ được chỉ định cho đến khi tình trạng cường giáp được kiểm soát bằng thuốc kháng giáp.
• Thời kỳ hậu sản và cho con bú: vì nguy cơ tiềm tàng của PTU liên quan đến nhiễm độc gan, người ta thích sử dụng methimazole hơn là PTU đối với phụ nữ cho con bú. Liều methimazole của mẹ không nên vượt quá 20mg/ngày, nếu cao hơn trẻ nên được xét nghiệm chức năng tuyến giáp sau 1 và 3 tháng. Chưa có báo cáo về giảm bạch cầu hạt hay bệnh gan ở trẻ bú mẹ có sử dụng PTU hay methimazole. Phụ nữ với bệnh Basedow được điều trị trong quá trình mang thai cần được theo dõi cẩn thận ở giai đoạn sau sinh như những người có nguy cơ trải qua đợt cấp vì đây là giai đoạn các triệu chứng nhiễm độc giáp nặng hơn. Ngoài ra, những phụ nữ bị Basedow đã điều trị khỏi có nguy cơ tái phát trong giai đoạn này. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, FT4) 6 tháng sau sinh, và mỗi 6 tuần nếu cần chỉnh liều Thionamide, hoặc mỗi 4 tháng nếu xét nghiệm chức năng tuyến giáp bình thường.

5. Chế độ ăn cho phụ nữ cường giáp trong thai kỳ

5.1. Thực phẩm tốt cho bệnh nhân cường giáp đang mang thai?

• Sắt, selen và kẽm: các chất khoáng này kích thích tuyến giáp lành mạnh. Các nguồn thực phẩm bao gồm: rau cải bó xôi, thịt bò, thịt lợn, các loại hạt,…
• Chất béo Omega-3: nếu thiếu các chất béo lành mạnh, tế bào sẽ mất đi tính toàn vẹn. Cá hồi, hạt lanh, rau cải bó xôi rất giàu axit béo omega 3 giúp cải thiện sự trao đổi chất và điều trị các bệnh liên quan đến tuyến giáp.

• Vitamin A: đây là khoáng chất quan trọng giúp T3 đi vào tế bào. Các nguồn thực phẩm chứa vitamin A là rau quả có màu vàng cam như: cà rốt, khoai lang, xoài, mơ,…
• Vitamin D và các loại vitamin B: theo một nghiên cứu được đăng trên Tạp chí Tuyến giáp (tháng 8/2011), có mối liên quan giữa giữa thiếu hụt vitamin D và bệnh Hashimoto – nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh suy giáp. Bổ sung đủ tất cả các loại vitamin B cần thiết sẽ giúp tuyến giáp được cung cấp đủ chất dinh dưỡng cần thiết để hoạt động. 

Bạn có thể tìm thấy các khoáng chất này trong các loại rau lá xanh đậm: súp lơ, củ cải đỏ, thịt lợn, gan động vật, nấm, các loại cá béo và ánh nắng mặt trời.

• Nước: ở sản phụ với chứng ốm nghén, nôn mửa cần bổ sung thêm nước tránh tình trạng mất nước và điện giải.

5.2. Những thực phẩm nên tránh?

– Thực phẩm giàu Iốt

Các thực phẩm này làm tăng hoạt động của tuyến giáp, khiến bệnh tình tăng nặng. Thực phẩm giàu iốt mẹ bầu nên tránh bao gồm:

• Muối iốt
• Rong biển
• Tảo bẹ
• Một số loại hải sản
• Cà phê

Đây là một trong những chất sẽ kích thích tuyến giáp tiết quá nhiều hormone thyroxin, làm bộ máy cơ thể chạy nhanh bất thường, dẫn đến tỏa nhiều nhiệt nên người lúc nào cũng nóng nảy, khó chịu.

• Sữa tươi nguyên kem
  Được khuyến khích cho bệnh nhân không nên dùng vì trong sữa nguyên kem có lượng chất béo nhiều hơn, trong khi khả năng tiêu hóa của người bệnh thường không tốt như người bình thường. Nếu tiêu thụ sữa nên chọn loại đã được tách kem.
• Bột
  Trong những sản phẩm làm từ bột gạo, bột mì chứa ít dưỡng chất và lại khó tiêu hóa hơn so với ngũ cốc nguyên hạt. Đây cũng là loại thực phẩm có đường huyết cao và có thể ảnh hưởng lượng đường cũng như hormone trong máu. Mẹ đang trong thời gian mang thai nên hạn chế ăn mì ống, bánh mì.
• Đường
  Thực phẩm có nhiều đường như: nước ngọt, các loại mứt, thạch,… có thể làm tăng mức độ hồi hộp ở những người mắc chứng cường giáp.
• Thịt đỏ
  Người bị cường giáp ăn nhiều thịt đỏ chứa hàm lượng cholesterol, chất béo bão hòa cao sẽ có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, tiểu đường.
• Dầu thực vật hydro hóa
  Loại dầu này giàu chất béo chuyển hóa, có thể gây hại đến lượng cholesterol tốt trong cơ thể, làm trầm trọng hơn các triệu chứng của bệnh cường giáp. Do đó, người bị cường giáp nên hạn chế các loại bánh quy giòn, bơ thực vật
• Đồ uống chứa cồn
  Sử dụng rượu bia hoặc các sản phẩm chứa cồn làm hạn chế sự hấp thu canxi, làm nặng thêm tình trạng rối loạn chuyển hóa canxi ở người cường giáp và gây biến chứng loãng xương.
  Trên đây là một số lưu ý về chế độ ăn uống cho người bị cường giáp, hy vọng với những kiến thức này bệnh nhân cường giáp có thể giảm nhẹ và cải thiện được đáng kể tình trạng khó chịu của người bị cường giáp.

6. Tầm soát và dự phòng cường giáp thai kỳ

Những sản phụ cần thực hiện tầm soát chức năng tuyến giáp trong thai kỳ khi có các yếu tố nguy cơ sau:

• Thai phụ có bệnh lý giáp từ trước: basedow, suy giáp, cường giáp, bướu cổ đơn thuần, bướu nhân tuyến giáp,…
• Có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp
• Thai phụ đã bị bệnh tuyến giáp ở những lần thai trước
• Thai phụ có tiền sản sản khoa không tốt như: sảy thai, lưu thai, sinh non, sinh con dị tật bẩm sinh,…
• Phụ nữ mắc tiểu đường type 1
• Phụ nữ mắc các bệnh tự nhiễm như: lupus, viêm khớp dạng thấp,…
• Phụ nữ đang điều trị suy giáp
• Phụ nữ có tiền sử đã phẫu thuật cắt tuyến giáp, điều trị phóng xạ vùng cổ, đầu,…

ThS. BS. Nguyễn Văn Bằng
Trung tâm Nội tiết Đái tháo đường Family

Tài liệu tham khảo:

1. Overview of thyroid disease in pregnancy- Uptodate
2. Hyperthyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and causes – UpToDate
3. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum
4. Rajput R, et al. Prevalence of Thyroid Peroxidase Antibody and Pregnancy Outcome in Euthyroid Autoimmune Positive Pregnant Women from a Tertiary Care Center in Haryana. Indian J Endocrinol Metab. 2017;21(4):577–580. doi:10.4103/ijem.IJEM_397_16
5. G. Barbesino, Y. Tomer (2013) “Clinical review: Clinical utility of TSH receptor antibodies”. J Clin Endocrinol Metab, 98 (6), 2247-55.