Một trong những lý do phổ biến nhất, khiến bệnh nhân phải vào cấp cứu tại bệnh viện là: đau ngực cấp tính. Tại Mỹ, số bệnh nhân vào viện vì nguyên nhân này là khoảng 7 triệu lượt mỗi năm. Mặc dù đau ngực là một trong những triệu chứng điển hình trong hội chứng mạch vành cấp (cần được cấp cứu ngay). Thế nhưng chỉ có 15% đến 25% bệnh nhân đau ngực cấp thực sự bị hội chứng vành cấp. Cần thiết phân biệt cơn đau ngực do hội chứng vành cấp, đau ngực nguy hiểm không do tim, đau ngực không nguy hiểm khác để tiếp cận, điều trị đúng hướng cho bệnh nhân.
1. Các nguyên nhân đau ngực cấp tính
1.1. Thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim
Nguyên nhân nghiêm trọng và phổ biến nhất của đau ngực cấp là thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim, xảy ra khi cung cấp oxy cho cơ tim không đủ so với nhu cầu. Thiếu máu cục bộ cơ tim thường diễn ra trong bối cảnh xơ vữa động mạch, nhưng nó cũng có thể phản ánh do thay đổi trở kháng mạch vành. Co thắt mạch vành có thể xảy ra ở các động mạch vành bình thường hoặc ở những bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành, các mạch vành nhỏ hơn.
Các nguyên nhân ít gặp khác gây giảm lưu lượng máu động mạch vành do tổn thương lỗ vào các động mạch vành như: viêm động mạch vành, viêm động mạch chủ đoạn gần, bóc tách động mạch vành tự phát, bóc tách động mạch chủ đoạn gần Tắc động mạch vành do viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn, huyết khối từ buồng tim trái, cầu cơ hoặc các bất thường bẩm sinh động mạch vành.
Biểu hiện cổ điển của thiếu máu cục bộ là đau thắt ngực, thường được mô tả là cảm giác ngực bị đè nặng hoặc bị ép chặt, cảm giác nóng rát hoặc khó thở. Cảm giác khó chịu thường lan ra vai trái, cổ hoặc cánh tay. Nó thường tăng cường độ trong khoảng thời gian vài phút. Cơn đau có thể bắt đầu khi tập thể dục hoặc căng thẳng về tâm lý, nhưng hội chứng vành cấp thường xảy ra mà không có yếu tố khởi phát rõ ràng.
Các hướng dẫn của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) liệt kê những mô tả cơn đau không phải là đặc điểm của thiếu máu cục bộ cơ tim:
- Đau màng phổi (tức là đau buốt hoặc như dao cắt do cử động hô hấp hoặc ho)
- Vị trí khó chịu chính hoặc duy nhất ở vùng bụng giữa hoặc bụng dưới
- Đau có thể khu trú ở đầu ngón tay, đặc biệt là trên mỏm thất trái
- Đau tái phát khi cử động hoặc sờ nắn thành ngực hoặc cánh tay
- Đau liên tục kéo dài nhiều giờ
- Cơn đau rất ngắn kéo dài vài giây hoặc ít hơn
- Đau lan xuống hai chi dưới
Tuy nhiên, một số trường hợp có thể xảy ra nhồi máu cơ tim với triệu chứng không điển hình, đặc biệt ở người lớn tuổi, phụ nữ, và bệnh nhân đái tháo đường.
1.2. Bệnh màng ngoài tim
Bề mặt lá tạng cũng như lá thành màng ngoài tim ít nhạy cảm với cảm giác đau. Do đó các viêm màng ngoài tim không do nhiễm trùng thường ít gây đau hoặc không đau. Ngược lại, viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn thường liên quan tới màng phổi bao quanh, do đó bệnh nhân thường đau kiểu màng phổi khi hít thở, ho hoặc thay đổi tư thế. Nuốt có thể gây ra cơn đau do đoạn gần thực quản là nằm phía sau tim.
Vị trí trung tâm cơ hoành được nhận cảm bởi dây thần kinh hoành, dây này xuất phát tầng cổ c3-5 của tuỷ cổ, vì vậy viêm màng ngoài tim hay có cảm giác đau ở vai và cổ. Liên quan tới vùng bên cơ hoành có thể gây ra các triệu chứng ở bụng và lưng dễ nhầm lẫn với viêm tuỵ hoặc viêm túi mật.
Viêm màng ngoài tim đôi khi còn gây ra cơn đau dữ dội, liên tục, giống như nhồi máu cơ tim cấp.
1.3. Bệnh lý mạch máu
– Bóc tách động mạch chủ cấp tính:
Thường gây ra cơn đau xé đột ngột, vị trí của cơn đau phản ánh vị trí và sự tiến triển của quá trình bóc tách. Bóc tách động mạch chủ lên có xu hướng biểu hiện bằng cơn đau ở đường giữa của ngực trước, và bóc tách động mạch chủ xuống có xu hướng biểu hiện với đau ở phía sau ngực. Bóc tách động mạch chủ hiếm gặp, với tỷ lệ hàng năm ước tính là 3/100.000, và thường xảy ra khi có các yếu tố nguy cơ bao gồm hội chứng Marfan và Ehlers-Danlos, van động mạch chủ hai mảnh tăng huyết áp,…
– Thuyên tắc phổi:
Thường gây ra tình trạng đột ngột khó thở và đau ngực kiểu màng phổi, mặc dù chúng có thể không có triệu chứng. Tỷ lệ mắc hàng năm là khoảng 1/1000, con số này có thể là thấp hơn. Thuyên tắc phổi lớn xu hướng gây ra cơn đau nặng và dai dẳng vùng dưới sườn. Các thuyên tắc nhỏ hơn dẫn đến nhiễm trùng phổi có thể gây ra đau ngực do màng phổi bên. Thuyên tắc phổi đáng kể về mặt huyết động có thể gây hạ huyết áp, ngất và các dấu hiệu của suy tim phải. Tăng áp động mạch phổi có thể gây đau ngực tương tự như cơn đau thắt ngực, có thể là do thiếu máu cục bộ và phì đại thất phải.
1.4. Các bệnh lý tại phổi
Các tình trạng phổi gây ra đau ngực thường biểu hiện khó thở và các triệu chứng màng phổi, vị trí đau phản ánh nơi tổn thương. Viêm khí quản có xu hướng kết hợp với đau rát vùng giữa, trong khi viêm phổi có thể gây đau trên trường phổi. Cơn đau do tràn khí màng phổi khởi phát đột ngột và thường kèm theo khó thở. Tràn khí màng phổi nguyên phát thường xảy ra ở nam thanh niên cao, gầy; tràn khí màng phổi thứ phát xảy ra ở bệnh phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen. Các đợt cấp của bệnh hen phế quản có thể biểu hiện với cảm giác khó chịu ở ngực, đặc trưng là đau thắt.
1.5. Các bệnh lý tiêu hoá
- Sự kích thích thực quản do trào ngược axit có thể tạo ra cảm giác nóng rát khó chịu và nặng lên bởi rượu, aspirin và một số loại thực phẩm. Các triệu chứng thường trở nên tồi tệ hơn khi nằm nghiêng và thuyên giảm khi ngồi thẳng hoặc khi bệnh nhân sử dụng các liệu pháp giảm axit. Co thắt thực quản có thể gây ra cảm giác tức ngực do bóp nghẹt, tương tự như đau thắt ngực.
- Rách xước thực quản Mallory-Weiss có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị nôn kéo dài.
- Nôn nhiều cũng có thể gây vỡ thực quản (hội chứng Boerhaave) kèm theo viêm trung thất.
- Đau ngực do bệnh loét dạ dày tá tràng thường xảy ra từ 60 đến 90 phút sau bữa ăn và thường thuyên giảm nhanh chóng bằng các liệu pháp giảm axit. Vị trí cơn đau thường ở thượng vị nhưng có thể lan vào ngực và vai.
- Viêm túi mật tạo ra một loạt các hội chứng đau và thường gây ra đau bụng trên bên phải, nhưng đau ngực và lưng do rối loạn này không phải là bất thường. Cơn đau thường được mô tả là đau nhức hoặc đau quặn.
- Viêm tụy thường gây ra cơn đau vùng thượng vị dữ dội, đau nhức có thể lan ra sau lưng.
1.6. Bệnh lý cơ xương và các nguyên nhân khác
- Đau ngực có thể do rối loạn cơ xương liên quan đến thành ngực, chẳng hạn như viêm cơ ức đòn chũm. Do các tình trạng ảnh hưởng đến các dây thần kinh của thành ngực, chẳng hạn như bệnh đĩa đệm cổ, do herpes zoster hoặc sau khi tập thể dục nặng. Hội chứng cơ xương khớp gây đau ngực thường do áp lực trực tiếp lên vùng bị ảnh hưởng hoặc do cử động cổ của bệnh nhân. Bản thân cơn đau có thể thoáng qua hoặc có thể là một cơn đau âm ỉ kéo dài hàng giờ.
- Rối loạn cảm giác hoảng sợ cũng là một nguyên nhân chính gây khó chịu ở ngực. Các triệu chứng thường bao gồm: tức ngực, thường kèm theo khó thở và cảm giác lo lắng kéo dài 30 phút hoặc lâu hơn.
2. Đánh giá ban đầu
Trước khi đi tìm nguyên nhân bác sỹ cần giải đáp các vấn đề sau:
– Ổn định lâm sàng: Bệnh nhân có cần được điều trị ngay lập tức cho tình trạng suy tuần hoàn hoặc suy hô hấp không?
– Tiên lượng: Nếu bệnh nhân hiện đã ổn định về mặt lâm sàng, thì nguy cơ họ có tình trạng đe dọa tính mạng như hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi, hoặc bóc tách động mạch chủ là bao nhiêu?
– Phân loại mức độ an toàn: Nếu nguy cơ đe dọa tính mạng thấp, liệu có an toàn để đưa bệnh nhân ra viện để quản lý ngoại trú không, hay họ nên làm thêm xét nghiệm hoặc quan sát để hướng dẫn xử trí?
3. Khai thác tiền sử, bệnh sử
Trong trường hợp bệnh nhân không cần cấp cứu ngay vì suy tuần hoàn hay hô hấp, thì bác sỹ nên bắt đầu đánh giá từ khai thác tiền sử để :
- Nắm bắt đặc điểm cơn đau: về đặc điểm tính chất và cường độ, yếu tố khởi phát, thời gian xuất hiện, yếu tố làm nặng hoặc giảm nhẹ cơn đau,… giúp góp phần gợi ý nguyên nhân.
- Nắm các bệnh lý đã phát hiện: đái tháo đường, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, COPD, hen, Marfan, …
- Tiền sử sử dụng chất kích thích: cocaine,…
4. Khám lâm sàng
- Khám hệ tim mạch: chú ý tiếng tim, các tiếng thổi bất thường ở tim, tiếng thổi tâm thu do hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp dưới van động mạch chủ có thể là nguyên nhân của đau thắt ngực, tiếng cọ màng tim giúp chẩn đoán viêm màng ngoài tim, tiếng tim nhanh, ngựa phi, trong suy tim đặc biệt là hậu quả của nhồi máu cơ tim cấp.
- Khám phổi: tiếng ran trong viêm phổi hoặc phù phổi, tiếng cọ màng phổi trong viêm màng phổi, hội chứng ba giảm trong tràn dịch màng phổi, gõ trong và mất rung thanh trong tràn khí màng phổi.
- Khám thành ngực: có thể thấy các dấu hiệu của viêm khớp ức xườn (hội chứng Tietze), các nốt nổi theo đường đi của thần kinh liên sườn trong bệnh zona thần kinh liên sườn.
- Khám bụng: tìm và phân biệt các nguyên nhân từ ổ bụng, dạ dày gây cơn đau dễ nhầm lẫn với đau ngực.
- Khám mạch: đặc biệt thấy các dấu hiệu mất mạch đột ngột, các chi trong tách thành động mạch chủ…
- Khám thần kinh và các thăm khám khác toàn diện giúp cung cấp thêm thông tin cho chẩn đoán.
5. Các cận lâm sàng thăm dò
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
- Xét nghiệm máu
- Marker sinh học cơ tim (TnT; CK-MB,…)
- D-Dimer
- BNP, NT Pro- BNP
- X-quang tim phổi
- Siêu âm tim, siêu âm đánh dấu mô
- Chụp CT scan động mạch phổi, CT động mạch vành, động mạch chủ,…
- Chụp động mạch vành
6. Ba nguyễn nhân đau thắt ngực nguy hiểm do tim mạch?
6.1. Hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp gây ra bởi các mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành, cản trở dòng máu lưu thông dẫn tới thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim và là một trong những nguyên nhân tử vong.
- Người bị bệnh mạch vành thường xảy ra sau gắng sức, đỡ khi nghỉ hoặc dùng nitrat.
- Cơn đau như thắt, bóp nghẹt hoặc đè nặng ngay sau xương ức, lan lên cằm, vai trái sau đó xuống mặt trong cánh tay trái.
- Cơn đau kéo dài trong vài phút, đau thường tái phát khi có những yếu tố ảnh hưởng như gắng sức, lo lắng.
- Nếu cơn đau có tính chất như vậy kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi nghỉ thì phải nghĩ tới nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không điển hình.
- Ngoài ra, cơn đau thắt ngực còn kèm theo các triệu chứng: khó thở, hoảng sợ và vã mồ hôi.
6.2. Bóc tách động mạch chủ
Động mạch chủ là động mạch lớn nhất và quan trọng nhất của cơ thể, đảm nhận vai trò cầu nối cung cấp máu đến các cơ quan trong cơ thể. Bóc tách động mạch chủ là khi lớp nội mạc của động mạch chủ bị rách, khiến cho máu len lỏi vào bên trong, gây ra thiếu máu cục bộ và nguy cơ vỡ động mạch chủ.
- Người bệnh có cảm giác đau dữ dội, đau như đâm/xé.
- Cơn đau đột ngột, lan sau lưng, cơn đau kéo dài liên tục trong nhiều giờ.
- Khi bóc tách lan rộng sẽ bao gồm các triệu chứng: chênh lệch huyết áp cả hai tay, đôi khi không bắt được mạch. Giảm ý thức đột ngột, liệt nửa người, đau bụng, chướng bụng.
- Khi bóc tách động mạch chủ vỡ: sốc, tụt huyết áp, khó thở do tràn máu màng tim, màng phổi, tiếng tim mờ và người bệnh đối mặt nguy cơ tử vong cao
6.3. Thuyên tắc phổi cấp
Thuyên tắc phổi là sự tắc nghẽn động mạch phổi hoặc một trong các nhánh chính của nó. Nguyên nhân hàng đầu là do cục máu đông từ xa di chuyển tới (huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, huyết khối buồng tim phải, sùi,…).
- Tắc động mạch phổi nhẹ, cấp tính thường không có triệu chứng. Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khó thở khi gắng sức nhẹ.
- Tắc động mạch phổi mức độ trung bình: đau nhói ở ngực có thể kèm ho khan hoặc ho ra máu.
- Tắc động mạch phổi diện rộng cấp tính: hội chứng tâm phế cấp kết hợp trụy mạch, tụt huyết áp. Thường gặp nhất là khó thở đột ngột, nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ phút. Nặng hơn nữa là mạch nhanh nhỏ, trống ngực, tụt huyết áp, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, tím tái. Gần 22% số bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng có đau ngực trái giống nhồi máu cơ tim.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
- Báo cáo về gánh nặng bệnh tật toàn cầu: 2017 http://ghdx.healthdata.org/
- Phạm Mạnh Hùng và cộng sự (2019). Lâm sàng tim mạch học.
Tiếng Anh:
- Fyyaz S., Olabintan O., Plein S., Alfakih K. et al (2020). ESC guidelines on stable chest pain: a comparison of the previous and current risk scores for the assessment of pre-test probability of coronary artery disease. European Heart Journal, 41(2), 946.1371
- Ibanez B., James S., Agewall S. et al (2018). 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 39(2), 119.177
- Marc S. Sabatine and Christopher P. Cannon. Approach to the Patient with Chest Pain. Braunwald’s Heart Disease E-Book: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th edn. Philadelphia: elsevier Saunders.
