Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, bệnh phổ biến có tính chất xã hội, là một trong ba bệnh không lây truyền có tốc độ phát triển nhanh nhất: ung thư, tim mạch, đái tháo đường. Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm bao gồm các biến chứng cấp tính và mạn tính. Biến chứng mạn tính thường gặp là các bệnh về tim mạch, bệnh về mắt, bệnh thận và các bệnh về thần kinh,…
Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng hay gặp nhất trong bệnh lý mắt do đái tháo đường.
Ở Việt Nam bệnh đái tháo đường và bệnh võng mạc đái tháo đường ngày càng gia tăng. Nguy cơ đe dọa về thị lực do bệnh võng mạc đái tháo đường rất cao, làm ảnh hưởng lớn đến kinh tế, tinh thần và chất lượng cuộc sống. Nếu bệnh nhân không được quản lý, chẩn đoán và điều trị kịp thời thì sẽ dẫn đến giảm thị lực và có thể gây mù lòa. Việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh, cập nhật chẩn đoán và điều trị sẽ giúp hạn chế biến chứng xấu xảy ra và đây cũng là mục tiêu của bài viết này.
1. Võng mạc là gì?
Là lớp trong cùng của nhãn cầu. Khi nhận được ánh sáng, võng mạc sẽ truyền tín hiệu đến não thông qua hệ thống thần kinh thị giác, từ đó não bộ sẽ cho chúng ta ý thức về vật chúng ta đang nhìn thấy, trong đó hoàng điểm là quan trọng nhất cho hình ảnh tinh tế nhất.
2. Bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ) là gì?
Là biến chứng của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) tác động lên các mạch máu của võng mạc dẫn đến hậu quả:
+ Thoái triển các mạch máu võng mạc, thay đổi các thành phần trong lòng mạch, tăng tính thấm thành mạch dẫn đến bệnh cảnh hoàng điểm gây giảm thị lực, có thể dẫn đến mù lòa.
+ Phát triển tân mạch kèm theo tổ chức xơ gây ra bệnh võng mạc tăng sinh.
Bệnh VMĐTĐ xảy ra hầu hết ở các trường hợp đái tháo đường tiến triển sau 10-15 năm, gần như ở tất cả những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ type 1 (sau 5 năm: khoảng 25%, sau 10 năm: khoảng 60%, sau 15 năm: khoảng 80%) và > 77% ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 trên 20 năm.
3. Các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh
– Thời gian mắc bệnh.
– Glucose máu không ổn định, đặc biệt là chỉ số HbA1C.
– Hạ nhanh mức đường huyết và hạ đường huyết.
– Mức độ tăng huyết áp.
– Tăng lipid máu.
– Hút thuốc lá, béo phì.
– Mang thai.
– Bệnh lý thận- ĐTĐ.
– Di truyền học.
– Người da đen hoặc gốc Tây Ban Nha.
4. Triệu chứng Bệnh võng mạc đái tháo đường
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Ở giai đoạn đầu bệnh nhân có thể không cảm thấy gì bất thường. Khi bệnh tiến triển hơn có thể gặp:
– Cảm giác có đốm đen (hiện tượng ruồi bay) do vẩn đục dịch kính, hoặc các sợi màu đen ở trước mắt.
– Nhìn mờ.
– Hình ảnh dao động (đôi khi mờ mắt vài hôm rồi lại thấy rõ).
– Thấy những vùng đen hoặc vùng trống trong cảnh vật (ám điểm).
– Nhìn méo hình hoặc không sắc nét do phù hoàng điểm.
– Giảm thị lực vào ban đêm.
– Rối loạn sắc giác.
– Mất thị lực một phần hoặc toàn phần, đột ngột, không đau; thường do xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo.
4.2. Kết quả khám đáy mắt
– Chụp ảnh đáy mắt hoặc khám trên đèn khe với đồng tử giãn, vẩn đục môi trường trong suốt làm khó soi đáy mắt và giảm chất lượng ảnh chụp đáy mắt:
– BVMĐTĐ không tăng sinh (BVMĐTĐKTS):
+ Vi phình mạch.
+ Xuất huyết võng mạc (chấm và đốm, hình ngọn lửa).
+ Xuất tiết dạng bông. Xuất tiết bông là những vùng vi nhồi máu của lớp sợi thần kinh võng mạc tạo thành các vùng trắng trên võng mạch có bờ rõ ràng và che lấp mạch máu ở dưới.
+ Xuất tiết cứng. Xuất tiết cứng là các nốt rời rạc màu vàng trong võng mạch. Khi xuất hiện xuất tiết cứng gợi ý tình trạng phù mạn tính.
+ Bất thường vi mạch nội mô (không phải là tân mạch thực sự mà là dấu hiệu của một bệnh tiến triển).
+ Chuỗi phình tĩnh mạch (hình dạng giống như xúc xích).
– Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh (BVMĐTĐTS):
+ Tân mạch hóa.
+ Xuất huyết dịch kính.
+ Tăng sinh sợi.
+ Hình thành màng và mô sẹo.
+ Bong võng mạc hai bên.
+ Tân mạch của mống mắt và góc (bệnh tăng nhãn áp tân mạch).
+ Có thể có tất cả các phát hiện NPDR (bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh), bao gồm cả phù hoàng điểm.
– Phù hoàng điểm (PHĐ): phát hiện trên sinh hiển vi như một vùng gồ lên và mờ đi của các lớp võng mạc.
5. Phân loại theo “ICO Guidelines for Diabetic Eye Care update 2017”
6. Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường
6.1. Kiểm soát các yếu tố
6.2. Quang đông laser toàn võng mạc (PRP)
6.2.1. Chỉ định và chống chỉ định
– Tân mạch võng mạc và phù hoàng điểm nặng hoặc có ý nghĩa lâm sàng.
– BVMĐTĐKTS nặng cần được đánh giá một cách thận trọng, chỉ định khi có các dấu hiệu gợi ý sự phát triển BVMĐTĐTS hoặc bệnh nhân có nguy cơ tiến triển cao hơn.
– Điều trị bổ trợ PHĐ trung tâm dai dẳng mặc dù đã điều trị anti VEGF (yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu).
– Không được chỉ định ở BVMĐTĐKTS nhẹ và trung bình.
6.2.2. Các phương pháp Laser mới
– PASCAL.
– Laser vi mô dưới ngưỡng (D-MPL).
– Laser định hướng (NAVILAS).
Các laser này làm giảm tổn thương võng mạc do laser gây ra bằng cách cung cấp khả năng kiểm soát laser chính xác hơn và giảm thời gian điều trị.
6.3. Thuốc anti- VEGF
– Aflibercept (Eylea): 2mg/0.05ml.
– Ranibizumab (Lucentis): 0.3- 0.5 mg/0.05ml.
– Bevacizumab (Avastin): 1.25mg/0.05ml.
– Nếu ban đầu bệnh nhân mất thị lực nhẹ, trung bình thì không có sự khác biệt về 3 loại, nếu bệnh nhân mất thị lực nặng thì aflibercept có lợi ích trội hơn. Tác dụng của bevacizumab trong việc giảm phù hoàng điểm ít hơn so với hai thuốc còn lại ở cả hai phân nhóm thị lực ban đầu theo Nghiên cứu DRCR.net.
– Anti-VEGF đã được chứng minh là có lợi và tương đối an toàn để điều trị PHĐ nhưng chỉ aflibercept và ranibizumab được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) chấp thuận. Bevacizumab không được FDA chấp thuận cho bất kỳ chỉ định nhãn khoa.
* Vào tháng 1/2022,FDA chấp thuận kháng thể đặc hiệu kép đầu tiên cho mắt, để chặn 2 con đường liên quan đến Angiopoietin-2 (Ang-2) và VEGF-A.
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng những người được điều trị bằng Vabysmo trong các khoảng thời gian khác nhau lên đến 4 tháng đạt được thị lực không thua kém so với dùng aflibercept 2 tháng một lần sau năm đầu tiên.
– Liều điều trị: Liều nạp 1 tháng/ lần trong 4 tháng. Sau đó, kéo dài hoặc giảm bớt dựa trên đánh giá của bác sĩ Nhãn khoa, với khoảng thời gian từ 1 đến 4 tháng giữa các liều. Phác đồ điều trị thứ hai được chấp thuận cho DME bao gồm 6 liều nạp hàng tháng, sau đó là điều trị 2 tháng một lần.
6.4. Corticosteroid
– Tiêm quanh mắt, nội nhãn hoặc cấy ghép.
– Nghiên cứu cho thấy rằng corticosteroid làm ổn định hàng rào máu – võng mạc, ức chế sự tạo bạch cầu và điều chỉnh sự biểu hiện của thụ thể VEGF.
– Sử dụng Triamcinolone, dexamethasone và fluocinolone.
– Tuy nhiên, phương pháp này có nguy cơ tiềm ẩn làm tăng nhãn áp và đục thuỷ tinh thể, đây là liệu pháp điều trị bậc hai đối với PHĐ.
6.5. Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính
* Chỉ định:
– Xuất huyết dịch kính nặng, đã từ 1 đến 3 tháng hoặc lâu hơn, không tự tiêu.
– Bệnh VMĐTĐTS nặng, hoạt tính và không đáp ứng điều trị PRP. Mắt xuất huyết tái phát do bệnh VMĐTĐTS, không đáp ứng điều trị laser hoặc có co kéo cơ giới lên võng mạc.
– Bong võng mạc hoàng điểm do co kéo mới xảy ra, bong do co kéo đe dọa hoàng điểm.
– Bong võng mạc do nguyên nhân phối hợp co kéo và vết rách.
– PHĐ do co kéo hoặc màng trước võng mạc gây tổn thương hoàng điểm.
– Điều trị phẫu thuật với glaucoma tân mạch khi có tân mạch và tăng nhãn áp không giảm mặc dù đã quang đông rộng rãi hoặc tiêm anti – VEGF nội nhãn.
6.6. Các phương pháp điều trị đang được nghiên cứu
– Kháng TNF- alpha, NSAID: ngăn chặn tình trạng viêm.
– Vitamin C & E ngăn chặn stress oxy hóa.
– Chẹn RAS bằng Lorsantan hoặc Enalapril liên quan đến cơ chế tăng Angiotensin II.
– Squalamine: chống tân sinh mạch.
– Cardiolipin: điều chỉnh quá trình apoptosis của tế bào thần kinh võng mạc.
– ARA290: là một peptit nhỏ được tạo ra từ erythropoietin.
– Axit alpha-Lipoic.
– Lutein.
– Darapladib.
6.7. Xử trí bệnh VMĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt
6.7.1. Thai kỳ
Bệnh VMĐTĐ có nguy cơ nặng lên trong thai kỳ. Dưới đây là các khuyến nghị:
– Bệnh nhân ĐTĐ muốn sinh con cần biết phải được khám về bệnh trước và trong thai kỳ.
– Bệnh VMĐTĐ không phải là chống chỉ định cho việc điều chỉnh nhanh đường huyết trên bệnh nhân có HbA1c cao trên thời gian thai kỳ sớm, nhưng thai phụ cần được khám đáy mắt.
– Thai phụ có bệnh VMĐTĐ vẫn có chỉ định đẻ thường.
6.7.2. Đục thể thủy tinh
Bệnh VMĐTĐ tiến triển nhanh hơn sau phẫu thuật thuỷ tinh thể, vì vậy các nguyên tắc điều trị như sau:
– Đục thuỷ tinh thể (TTT) nhẹ: khám kỹ tình trạng bệnh VMĐTĐ. Bệnh nhân chưa nhìn kém quá, soi đáy mắt rõ không nên phẫu thuật.
– Đục TTT vừa: khám kỹ tình trạng bệnh VMĐTĐ. Điều trị mọi hình thái bệnh VMĐTĐKTS nặng bằng laser PRP và/hoặc PHĐ bằng laser khu trú/ dạng lưới hoặc điều trị bằng anti-VEGF trước khi thực hiện phẫu thuật đục TTT. Một khi PHĐ ổn định có thể cân nhắc phẫu thuật đục TTT để cải thiện thị lực.
– Đục TTT nặng đến quá chín, không soi đáy mắt được: nếu không đánh giá được tình trạng bệnh VMĐTĐ, cân nhắc phẫu thuật TTT sớm rồi đánh giá võng mạc, điều trị phù hợp. Nếu có PHĐ, cân nhắc điều trị anti-VEGF trước phẫu thuật, trong hoặc sau phẫu thuật, nếu thấy PHĐ khi không còn môi trường đục.
7. Tầm soát
7.1. Sàng lọc bệnh võng mạc ĐTĐ khi chưa có biến chứng
7.2 Sàng lọc theo độ nặng của bệnh VMĐTĐ
8. Tổng kết
– Đặc điểm của bệnh VMĐTĐ có thể gồm vi phình mạch, xuất huyết trong võng mạc, xuất tiết, xuất tiết bông, phù hoàng điểm, thiếu máu hoàng điểm, tân mạch, xuất huyết dịch kính và bong võng mạc co kéo.
– Có thể không biểu hiện triệu chứng cho tới khi tổn thương tiến triển nặng.
– Với bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ cần chụp ảnh màu đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học.
– Cần khám đáy mắt kèm theo giãn đồng tử để sàng lọc hàng năm tất cả các bệnh nhân đái tháo đường.
– Điều trị phù hoàng điểm bằng thuốc anti-VEGF tiêm nội nhãn (ví dụ, ranibizumab, aflibercept, bevacizumab), tiêm corticoid, laze quang đông khu trú và / hoặc cắt dịch kính.
– Điều trị những bệnh nhân có bệnh VMĐTĐTS có nguy cơ cao hoặc tăng sinh phức tạp bằng laser quang đông toàn võng mạc và đôi lúc là phẫu thuật cắt dịch kính.
TS. BS. Nguyễn Văn Vy Hậu
BS. Trần Thị Thu Hương
Trung tâm Nội tiết – Đái tháo đường Family
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.International Council of Ophthalmology(2017), ICO Guidelines for Diabetic Eye Care
2.Mansour, Sam E et al. “The Evolving Treatment of Diabetic Retinopathy.” Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.) vol. 14 653-678. 4 Mar. 2020, doi:10.2147/OPTH.S236637
3.Modi P, Arsiwalla T. Hypertensive Retinopathy. [Updated 2021 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan
4. Abdhish R Bhavsar, MD (2021),Diabetic Retinopathy Guidelines
5.Wang, Wei, and Amy C Y Lo. “Diabetic Retinopathy: Pathophysiology and Treatments.” International journal of molecular sciences vol. 19,6 1816. 20 Jun. 2018, doi:10.3390/ijms19061816
6. Corcóstegui, Borja et al. “Update on Diagnosis and Treatment of Diabetic Retinopathy: A Consensus Guideline of the Working Group of Ocular Health (Spanish Society of Diabetes and Spanish Vitreous and Retina Society).” Journal of ophthalmology vol. 2017 (2017): 8234186. doi:10.1155/2017/8234186
