Bệnh đái tháo nhạt (ĐTN) là rối loạn cân bằng nước do đào thải qua thận nước không thẩm thấu. Bệnh thường do khiếm khuyết tiết arginine vasopressin (AVP) từ thùy sau tuyến yên (ĐTN trung ương), hoặc do thận không đáp ứng với AVP (ĐTN do thận).
1. Chẩn đoán bệnh đái tháo nhạt.
1.1. Chẩn đoán xác định
Với bệnh lý đái tháo nhạt bạn sẽ có cảm giác khát, uống nhiều, đái nhiều, lượng nước tiểu trong ngày trên 3 lít, tỷ trọng nước tiểu thấp (1.001 – 1.005), mất khả năng cô đặc nước tiểu, không có thay đổi bệnh lý trong thành phần nước tiểu. Vasopressin có tác dụng điều trị đặc hiệu.
1.2. Chẩn đoán phân biệt
Hỏi về xuất hiện đái nhiều, tiền sử gia đình giúp chẩn đoán nguyên nhân ĐTN. Cần làm một số nghiệm pháp sau đây giúp chẩn đoán phân biệt:
1.2.1. Nghiệm pháp nhịn nước
– Chỉ nên tiến hành cho người bệnh có đái nhiều nhược trương, nồng độ natri và độ thẩm thấu huyết tương bình thường. Cách tiến hành như sau:
+ Ngừng các thuốc do ảnh hương đến tác dụng và tiết ADH như caffein, rượu, thuốc lá ít nhất 24 giờ, các yếu tố kích thích khác đối với tiết ADH như nôn, hạ huyết áp cần được theo dõi để giúp đỡ cho phân tích kết quả.
+Nghiệm pháp được tiến hành vào buổi sáng. Theo dõi từng giờ một cân nặng độ thẩm thấu huyết tương, nồng độ natri huyết tương, độ thẩm thấu và thể tích nước tiểu của người bệnh.
+ Người bệnh được yêu cầu nhịn uống nước tới khi cân nặng cơ thể giảm 5%, nồng độ natri và độ thẩm thấu huyết tương đạt tới giới hạn cao của bình thường (Na>145 và độ thẩm thấu >295 mOsm/kg, hoặc độ thẩm thấy niệu đo hàng giờ ổn định (biến thiên <5% trong vòng 3 giờ).
– Đánh giá kết quả:
+Nếu độ thẩm thấu nước tiểu không đạt được 300mOsm/kg trước khi những thông số này đặt được, loại bỏ khả năng uống nhiều tiên phát.
+Đái tháo nhạt không hoàn toàn: độ thẩm thấu nước tiểu sẽ lớn hơn độ thẩm thấu huyết tương, nhưng nước tiểu vẫn còn cô đặc dưới mức tối đa.
+Đái tháo nhạt hoàn toàn: độ thẩm thấu nước tiểu sẽ duy trì thấp hơn độ thẩm thấu huyết tương.
– Phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận
+Tiêm dưới da Desmopressin liều 0.03 mcg/kg cân nặng. Đo độ thẩm thấu nước tiểu sau 30, 60 và 120 phút. Đái tháo nhạt trung ương: độ thẩm thấu nước tiểu sẽ tăng hơn 50% so với khi mất nước. Đái tháo nhạt do thận: độ thẩm thấu nước tiểu có khi tăng, nhưng không tăng được trên 50%.
1.2.2. Nghiệp pháp truyền dung dịch natri ưu trương
Nghiệm pháp nhịn nước uống không có khả năng phân biệt giữa người bệnh có khả năng cô đặc nước tiểu dưới mức tối đa trong quá trình nhịn nước, truyền dung dịch natri ưu trương là cần thiết để đạt được mục đích này.
Người bệnh đái tháo nhạt không hoàn toàn (trung ương hoặc thận) có thể khả năng cô đặc một phần nước tiểu tương xứng với khiếm khuyết về tiết và tác dụng của ADH. Truyền dung dịch natri ưu trương và nồng độ ADH sẽ giúp phân biệt giữa uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt trung ương không hoàn toàn, đái tháo nhạt không hoàn toàn do thận.
– Cách tiền hành:
+ Truyền dung dịch natri ưu trường (3%) với tốc độ 0.05 – 0.1 mL/kg/phút. Trong 1 đến 2 giờ, cứ 30 phút một lần do natri và độ thẩm thấy huyết tương.
+ Định lượng ADH khi natri và độ thẩm thấu huyết tương đạt đến mức giới hạn trên của bình thường (Na >145mEq/L và osmolality >295 mOsm/kg)
+ Lập đường biểu diễn để sau đó phân biệt giữa uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt trung ương hay do thận không hoàn toàn.
Nghiệm pháp này chống chỉ định đối với người có nguy cơ gây tăng gánh thể tích (như người bệnh đang có bệnh tim hoặc suy tim ứ huyết).
2. Điều trị bệnh đái tháo nhạt
2.1. Điều trị chung
Điều trị đái tháo nhạt đầu tiên và quan trọng nhất là phải uống đủ nước. Lượng nước uống vào gần tương đương với lượng nước tiểu. Vì thế với những trường hợp đái tháo nhạt nhẹ thì có thể bác sĩ chỉ khuyên uống 2 – 3 lít nước/ngày mà không cần dùng thuốc gì. Những trường hợp đái tháo nhạt đi tiểu nhiều lần khiến bạn mất thời gian và phiền toái nên cần phải được điều trị để hạn ché đái nhiều. Dù đi đâu, làm gì thì bạn cũng phải mang theo hoặc chuẩn bị có đủ nước uống, nhất là trong những ngày hè.
2.2. Điều trị đặc hiệu
2.2.1 Điều trị đái tháo nhạt trung ương
– Thuốc được chỉ định nhiều nhất để điều trị ĐTN trung ương là đồng vận ADH – dDAVP. So với ADH (vasopressin), D(desmopressin) thời gian bán hủy dài hơn, không gây co mạch, ít tác dụng phụ.
Thuốc có thể cho theo đường tiêm (dưới da, tĩnh mạch), đường mũi, hoặc đường uống.
+ dDAVP tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch tác dụng xuất hiện nhanh, thường cho với liều 1 đến 2 mdg một hoặc 2 lần/ ngày.
+ Theo đường mũi, tác dụng xuất hiện cũng nhanh, có thể cho liều 1 đến 4 lần xịt/ ngày (10mcg một lần xịt) chia ra 1 đến 3 lần/ngày.
+ Theo đường uống, thuốc tác dụng sau 30 – 60 phút, liều 0.1 đến 0.4mg từ 1 đến 4 lần/ ngày, liều tối đa 1.2mg/ngày. dAVP uống rất có tác dụng, nhưng bị hạn chế ở một số người bệnh vì ruột hấp thu kèm, giảm sinh khả dụng.
Thay đổi từ mũi sang đường tiêm sẽ tốt hơn vì giảm liều tới 10 lần. Vì sinh khả dụng thay đổi khi uống, nên khi điều trị bằng đường uống cần điều chỉnh liều.
Đối với người bệnh ổn định, dung nạp tốt đối với thuốc, giảm khát, phương pháp đơn giản, an toàn, cho liều dAVP bắt đầu 0.1mg uống và đánh giá sự đáp ứng của người bệnh (như giảm lượng nước tiểu, gây tăng áp lực thấm thấu nước tiểu, giảm khát).
Nếu trong vài giờ người bệnh không đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy đủ, có thể tăng liều, cứ vài giờ tăng 0.1 mg cho tới khi đạt được hiệu quả. Trong quá trình điềy trị người bệnh sẽ được theo dõi lượng nước tiểu bài xuất 24 giờ, độ thẩm thấu nước tiểu, tỷ trọng nước tiểu.
Liều có thể tăng tới mức tối đa 0.4mg x 3 – 4 lần ngày (1.2mg) vì những liều cao hơn có thể kéo dài thời gian tác dụng, nhưng khả năng cô đặc nước tiểu thường không tác dụng hơn. Trong suốt quá trình điều chỉnh liều này, khuyến cáo người bệnh uống nước khi khát để đề phòng tăng natri máu và giảm thể tích huyêt tương tái lại khi dAVP đã hết tác dụng.
Công thức này có thể áp dụng cho bất kỳ người bệnh nào đã ổn định mà cơ chế khát không bị ảnh hường (bình thường), và có tác dụng đặc biệt cho những người bệnh bị đái tháo nhạt thoáng qua (như sau phẫu thuật tuyến yên hoặc chấn thương đầu), còn dAVP sẽ được chỉnh liều nếu người bệnh tiếp tục có bằng chứng đái tháo nhạt. Theo dõi sát trong thời gian dài cho người bệnh về cân bằng nước và tình trạng đái nhiều.
Đối với người bệnh bị đái tháo nhạt mạn tính nhưng cơ thế không bị rồi loạn có thể áp dụng phác đồ điều trị liều dAVP cố định. Có thể cho liều thấp nhất để làm giảm triệu chứng đái tháo nhạt đến mức dung nạp được với nguy cơ tối thiểu hạ natri huyết. Vì người bệnh có khả năng bì tình trạng tăng natri huyết bằng cách tăng uống nước bất kỳ lúc nào khi khát, nhưng không có cách tương tự để xác định tình trạng hạ natri huyết nếu người bệnh uống nhiều do nguyên nhân khác. Nhiều người bệnh cho một liều trước khi đi ngủ để giảm đi đái đêm.
Những người bênh đái tháo nhạt không uống nhiều (adipsic DI) điều trị cực kỳ khohs, những người bệnh này cho dAVP liều cố định, theo dõi sát tình trạng mất nước và điều chỉnh lượng nước vào bằng các thông số gián tiếp như cân bằng nước điện giải (đo cân nặng hàng ngày).
– Một số thuốc khác cũng có tác dụng điều trị đái tháo nhạt trung ương:
+ Chlopropamid (Diabinese) là thuốc hạ đường huyết, nó có tác dụng làm tăng tái hấp thư nước qua ADH, liều thông thường 125 đến 500mg một ngày, có thể cho 4 ngày với liều tối đa.
+ Carbamazepin liều 500mg cứ 6 giờ cho một lần cải thiện tình trạng đái nhiều do tăng phóng ADH.
+ Chế độ ăn giảm muối kết hợp với lợi tiểu thiazid có tác dụng điều trị đái tháp nhạt trung ương do giảm thể tích nhẹ, tăng tái hấp thu natri và nước ở ống lượng gần, thuốc có tác dụng tốt hơn khi điều trị đái tháo nhạt do thận.
+ Indomethacin là thuốc chống viêm không thuộc nhóm steroid có thể làm tăng khả năng cô đặc nước tiểu của thận do ức chế tổng hợp prostaglandin thận, giảm tốc độ lọc và tăng đáp ứng của thận đối với ADH.
+ Một số trường hợp người bệnh đái tháo nhạt có triệu chứng nôn, buồn nôn, đau đầu, chóng mặt, gây rối loạn nước và điện giải, cần bồi phụ nước điện giải đầy đủ và kịp thời.
+ Điều trị các bệnh phối hợp nếu có
+ Nâng cao thể trạng, bổ sung các vitamin thiết yếu
2.2.2 Điều trị đái tháo nhạt do thận
Vì thận không đáp ứng với ADH, dAVP không hiệu quả. Nếu đái tháo nhạt do thận mắc phải, tình trạng cô đặc nước tiểu sẽ được cải thiện một cách nhanh chóng sau khi ngừng thuốc gây đái tháo nhạt và điều chỉnh rối loạn điện giải.
Điều chỉnh bằng chế độ ăn hạn chế muối và lợi tiểu thiazid (ví dụ hydrochlorithiazid, 25 mg ngày 1 – 2 lần). Thiazid có tác dụng làm giảm chung bài xuất nước tự do và điện giải do kích thích hấp thu natri ở ống lượn gần và hạn chế đào thải natri ở ống lượn xa. Theo dõi tình trạng giảm thể tích và hạ kali máu.
Amilorid có thể làm tăng tác dụng của lợi tiểu thiazid do làm tăng bài xuất natri và do tác dụng chống bài niệu đưa đến giảm thể tích còn giảm bài xuất kali. Amilorid cũng dùng để điều trị người bệnh đái tháo nhạt do uống thili kéo dài, vì nó chẹn kênh natri ở ống góp, qua kênh này lithi đi vào và tương tác giữa ống thận với ADH.
Các thuốc chống viêm không thuộc nhóm steroid cũng có tác dụng tốt điều trị đái tháo nhạt do thận vì nó làm giảm mức lọc cầu thận, giảm tổng hợp prostglandin là đối kháng với tác dụng của ADH.
Vì một số trường hợp đái tháo nhạt do thận là đái tháo nhạt không hoàn toàn, dAVP cũng có thể có hiệu quả đối với những người bệnh này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Thái Hồng Quang (2008). Bệnh Nột tiết. Nhà xuất bản Y học.
- Mai Thế Trạch, Nguyễn Thụy Khuê (2003). Nột tiết học đai cương. Nhà xuất bản Y học – Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh.
- The Washington Manual (subspecialty consult series) (2009). Endocrinology subspecialty consult. Second Edition.
- The Washington Manual of Medical Therapeutics. 33 rd Edition (2010)
- David G. Gardner. Dolores Shoback. Greenspan’s Basic and clinical Endocrinology 91h Edition.2011.
