Trên toàn cầu, tỷ lệ sản phụ mắc đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) đang ngày càng gia tăng. Việt Nam cũng không ngoại lệ, ước tính khoảng 10% thai kỳ gặp phải tình trạng này. Nếu không được kiểm soát tốt, có thể gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng đối với mẹ và bé.
1. Nguyên nhân gây ra đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường (ĐTĐ) thường xuất hiện ở quý 2 và 3 của thai kỳ liên quan đến cơ chế kháng insulin ở người có thai. Trong thời kỳ mang thai, bánh nhau tiết ra các hormone giúp thai nhi phát triển. Một vài hormone trong số này khiến insulin – hormone quan trọng trong chuyển hóa carbohydrate bị biến đổi mạnh trong thai kỳ.
Trong giai đoạn sớm, estrogen và progesterone đều tăng cao và ảnh hưởng đến cân bằng insulin. Trong đó, progesterone gây đề kháng insulin còn estrogen là yếu tố bảo vệ. Trong giai đoạn đầu thai kỳ, khi nồng độ của hai hormone này còn thấp, estrogen có thể vượt trội hơn làm tăng sự nhạy cảm insulin ở thai phụ.
Ngược lại, trong giai đoạn sau của thai kỳ, sự giảm nhạy cảm với insulin ở ngoại biên xảy ra và có thể giảm từ 33-78% trong giai đoạn muộn của thai kỳ. Nguyên nhân chính là do hormone sản xuất từ bánh nhau và cơ thể mẹ, bao gồm human placental lactogen (hPL), progesterone, estrogen, cortisol và prolactin. Các hormone này gây giảm phosphoryl hoá IRS-1 và đề kháng insulin.
Để đáp ứng với đề kháng insulin, tuyến tụy tăng sinh sản insulin để bù trừ. Trong hầu hết thai phụ, sản xuất insulin tăng dần theo tuổi thai và đến cuối thai kỳ sẽ tăng gấp 2-3 lần so với người không mang thai để đáp ứng nhu cầu. Tuy nhiên, những thai phụ có khiếm khuyết tế bào β đảo tụy, sản xuất insulin không đủ, dẫn đến tăng đường huyết gây ĐTĐTK.
Hình 1. Thay đổi về nhu cầu insulin trong thai kỳ bình thường và thai kỳ mắc ĐTĐ
Hình 2. Biến động đường huyết ở thai phụ có tình trạng đề kháng insulin
Biểu đồ biến động đường huyết ở thai phụ có đề kháng insulin là những đỉnh cao đường huyết lẫn với các hõm thấp của đường huyết.
Sau bữa ăn, khiến đường huyết tăng cao do tình trạng đề kháng insulin. Cơ thể mẹ sản xuất insulin để điều chỉnh glucose máu. Do glucose từ mẹ qua thai nhi bằng cơ chế khuếch tán, nên tình trạng tăng glucose ở mẹ làm đường huyết của thai tăng rất nhau nhanh.Trong khi đó, insulin của mẹ không thể qua nhau được và thai buộc phải tự điều chỉnh. Tình trạng tăng glucose trong máu thai nhi sẽ kích thích đảo tụy tăng sinh tế bào β tăng tiết insulin ở con. Insulin ở con tiết ra có thể bị lệch pha với tăng đường huyết trong máu mẹ, thậm chí khi mẹ đang ở hõm đường huyết làm cho thai nhi ở trong tình trạng bất ổn về đường huyết.
Một mặt, thai phải cố gắng tiêu thụ một cách nhanh chóng một lượng đường quá lớn do sự khuếch tán ồ ạt glucose qua nhau, gây thai to… Một mặt khác, tình trạng insulin thai không đồng bộ với biến động đường huyết mẹ. Cả hai hiện tượng này làm tăng tỷ lệ bệnh suất và tử vong ở trẻ.
2. Các biến chứng khi mắc đái tháo đường thai kỳ
2.1. Đối với thai:
– Thai to: Tỷ lệ thai to tăng cao khi thai phụ mắc ĐTĐTK. Thai to có nguy cơ đột tử trong tử cung dù không có bất thường nào trước đó. Do vậy, cần thăm dò tiền sản tăng cường cho thai phụ từ tuần thai thứ 30-32.
– Hạ đường huyết thai: Sau khi đường glucose đạt đỉnh trong máu mẹ, glucose trong máu thai cũng giảm theo. Tuy nhiên, insulin ở thai có thể tiết ra quá nhiều để đối phó với đường huyết cao dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết.Như vậy, ở thai nhi cũng xảy ra một biến động lớn về glycemia sau bữa ăn của mẹ. Biến động này càng lớn khi mức biến động glucose máu ở mẹ càng lớn. Hạ đường huyết quan trọng có thể dẫn đến cái chết của thai nhi trong tử cung.
– Khi mẹ mắc ĐTĐTK, các cơ quan của thai (như phổi, gan, hệ thần kinh, trục tuyến yên-tuyến giáp…) thường chậm đạt đến mức trưởng thành. Điều này có thể gây ra các vấn đề nguy hiểm sau sinh như suy hô hấp, hạ canxi huyết, và tăng bilirubin. Vì vậy, cần kết thúc thai kỳ trước 39 tuần nếu không có bằng chứng về sự phát triển của phổi và duy trì đường huyết ổn định trong quá trình chuyển dạ.
– Nguy cơ xảy ra dị tật thai tăng cao
– Hạ đường huyết ở sơ sinh…
– Kẹt vai: Cuộc chuyển dạ với thai to tiềm ẩn nhiều nguy cơ, mà trong đó kẹt vai là biến chứng đáng sợ nhất.
2.2. Đối với mẹ:
– Tiền sản giật.
– Đa ối: Đa ối là hệ quả trực tiếp của tăng glucose máu trong thai kỳ, gây ra nhiều biến chứng như bong non, sanh non và đờ tử cung sau sanh.
– Nhiễm trùng đường niệu và viêm âm đạo do nấm.
– Mổ lấy thai.
– Nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 và tỷ lệ tái phát ĐTĐ lần sau rất cao từ 30-50%.
3. Ai có nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ
Mọi thai phụ đều có nguy cơ mắc ĐTĐTK. Các đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh bao gồm:
– Thuộc chủng tộc có tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 cao: Mỹ gốc Phi, Latin, Mỹ bản xứ, Mỹ gốc Á, các đảo Thái Bình Dương.
– Gia đình có người mắc ĐTĐ, đặc biệt là bố, mẹ/anh, chị, em ruột/con.
– Chỉ số BMI trước mang thai > 23kg/m2.
– Thai phụ trên 35 tuổi.
– Thai phụ có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hay ĐTĐTK/sinh con to > 3,5kg, thai chết lưu hoặc dị tật, sảy thai hoặc đẻ non/tăng cân quá mức trong thai kỳ, thai to, đa ối hoặc đang sử dụng glucocorticoids.
– Thai phụ mắc chứng buồng trứng đa nang/tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp liên quan thai kỳ/hội chứng chuyển hóa.
4. Phương pháp tầm soát đái tháo đường thai kỳ:
4.1. Phương pháp Go, HbA1c
a. Đối tượng:
Thai < 15 tuần (Người không khám trước khi mang thai hoặc thuộc nhóm nguy cơ cao)
b. Kết quả đánh giá:
– Bình thường: Sàng lọc tiếp vào tuần thai thứ 24 – 28 – Bất thường sớm trong chuyển hoá glucose ( FPG>6.1 mmol/l or HbA1c >5.9%): Cân nhắc điều trị sớm
– ĐTĐTK: Tiến hành điều trị.
4.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g
a. Đối tượng:
Thai 24 – 28 tuần
b. Kết quả đánh giá:
– Bình thường: Không theo dõi
– Bất thường: ĐTĐTK.
4.3. Chiến lược tiếp cận 1 bước bằng OGTT 75 gram glucose qua đường uống
Chiến lược tiếp cận 1 bước làm tăng tỷ lệ chẩn đoán ĐTĐTK từ 5-6% lên 15-20%. Thai phụ cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi thực hiện test. Glycemia được đo vào lúc đói. Cho thai phụ uống 75 gram glucose khan pha trong nước. Định lượng lại glucose máu một giờ, và hai giờ sau uống glucose.
Chẩn đoán mắc ĐTĐTK khi có bất kỳ một chỉ số nào bất thường gồm:
– Glucose máu đói ≥ 5.1 mmol/L ( 92 mg/dL)
– Glucose máu sau 1 giờ ≥ 10.0 mmol/L (180 mg/dL)
– Glucose máu sau 2 giờ ≥ 8.5 mmol/L (153 mg/dL)
5. Quản lý và điều trị đái tháo đường thai kỳ
5.1. Tư vấn tiền thai kỳ
– Tư vấn sức khỏe sinh sản đối với phụ nữ mắc ĐTĐ và có khả năng mang thai liên tục từ tuổi dậy thì và trong quá trình quản lý bệnh nhân mắc ĐTĐ.
– Tư vấn kế hoạch hóa gia đình, áp dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả (có thể áp dụng tránh thai lâu dài, có thai lại được khi mong muốn) cho đến khi tiến trình điều trị và nồng độ HbA1c trong máu của bệnh nhân phù hợp để mang thai.
– Tư vấn sức khỏe sinh sản cần nhấn mạnh việc kiểm soát glucose máu ổn định để giảm nguy cơ biến chứng thai kỳ (dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, thai to…), với mục tiêu duy trì nồng độ HbA1c dưới 6% (48 mmol/mol).
– Phụ nữ mắc ĐTĐ có kế hoạch mang thai cần được chăm sóc trước sinh tại các trung tâm đa chuyên khoa như khoa nội tiết, sản khoa-sơ sinh, dinh dưỡng, chăm sóc và giáo dục bệnh nhân ĐTĐ.
– Ngoài việc điều chỉnh nồng độ glucose, cần tập trung vào chăm sóc trước mang thai, giáo dục bệnh nhân về ĐTĐ, tầm soát các bệnh lý đi kèm và biến chứng của bệnh.
– Bệnh nhân ĐTĐ type I hoặc type II có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai cần được tư vấn về nguy cơ mắc bệnh võng mạc. Khám mắt cần thực hiện trước hoặc trong quý I của thai kỳ, và tiếp tục theo dõi mỗi quý và sau sinh, theo khuyến cáo của bác sĩ chuyên khoa mắt.
5.2. Kiểm soát đường máu:
Theo ADA 2024:
a. Đối với ĐTĐTK:
– Glucose máu mao mạch lúc đói của mẹ ≤ 5,3 mmol/L
– Glucose máu mao mạch 1 giờ sau ăn ≤ 7,8 mmol/L
– Glucose máu mao mạch 2 giờ sau ăn ≤ 6,7 mmol/L
b. Đối với người bệnh ĐTĐ mang thai:
– Glucose máu mao mạch lúc đói ≤ 5,3 mmol/L
– Glucose máu mao mạch sau ăn 1 giờ ≤ 7,8 mmol/L
– Glucose máu mao mạch sau ăn 2 giờ ≤ 6,7 mmol/L – HbA1C: 6% và không có hạ đường máu quá mức; có thể 7% ở những bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao.
5.3. Phương tiện kiểm soát đường máu
a. Theo dõi đường máu:
– Theo dõi glucose máu liên tục, kết hợp với đo nồng độ glucose máu trước và sau khi ăn, giúp đạt được mục tiêu nồng độ HbA1c ở sản phụ mắc ĐTĐ.
– Theo dõi glucose máu trước/sau ăn, cùng với theo dõi glucose máu liên tục, giúp giảm biến chứng thai to và hạ đường huyết sơ sinh ở sản phụ mắc ĐTĐ type I.
– Có thể sử dụng thiết bị theo dõi glucose liên tục, nhưng nó không thay thế được việc kiểm tra glucose máu để đạt được mục tiêu đường máu trước và sau ăn.
– Thăm khám online cho sản phụ mắc ĐTĐTK cho kết quả tốt hơn so với sản phụ khám định kỳ tại phòng khám.
b. Chế độ dinh dưỡng, vận động:
– Điều trị dinh dưỡng cần cá thể hóa. Khuyến cáo gợi ý với phụ nữ bị ĐTĐTK có cân nặng lý tưởng cần 30 kcal/kg/ngày; phụ nữ quá cân cần 22 – 25 kcal/kg/ngày; phụ nữ béo phì cần 12 – 14 kcal/kg/ngày; Phụ nữ thiếu cân cần 40 kcal/kg/ngày.
– Lượng carbohydrate nên phân bố thành nhiều bữa để tránh tăng glucose máu sau ăn, tỷ lệ carbohydrate chiếm khoảng 40% nguồn cung cấp năng lượng, chia làm 3 bữa ăn từ nhỏ-trung bình và khoảng 2-4 bữa ăn phụ bao gồm cả bữa ăn đêm.
– Hạn chế các loại carbohydrate như bánh mỳ, cơm, khoai tây, hoa quả ngọt, nước ép trái cây có chỉ số đường cao (high GI). Sử dụng các loại thực phẩm có chỉ số đường thấp (low GI). Protein chiếm khoảng 20% nguồn cung cấp năng lượng, lipid chiếm 40% nguồn cung cấp năng lượng, trong đó mỡ bão hòa chiếm dưới 7%. Cần cung cấp đủ các vitamin, khoáng chất cần thiết cho bà mẹ.
c. Thuốc điều trị
– Insulin là thuốc đầu tay dùng trong điều trị tăng đường huyết trong đái tháo đường thai kỳ. Metformin và glyburide không được sử dụng trong đái tháo đường thai kỳ do chúng có thể đi qua hàng rào máu – nhau thai.
– Khi bệnh nhân đã có thai sau sử dụng metformin để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang và gây rụng trứng, nên dừng dùng metformin trước quý I của thai kỳ.
– Cần đánh giá lại và điều chỉnh liều dùng Insulin vì ngay trong vài ngày đầu sau sinh, liều Insulin thường giảm còn khoảng 50% so với khi đang mang thai.
6. Theo dõi sau sinh
– Thai phụ mắc ĐTĐTK cần được test lại 4-12 tuần sau sinh. Test được lặp lại tối thiểu một lần cho mỗi 3 năm sau đó.
– Xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ tồn tại cho những thai phụ bị ĐTĐTK ở thời điểm 6-12 tuần hậu sản bằng test dung nạp đường uống và sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho người không mang thai.
– Nếu phát hiện có ĐTĐ tiềm ẩn, cần thay đổi lối sống hoặc điều trị với metformin. Giai đoạn hậu sản của những thai phụ mắc ĐTĐ là thời điểm quan trọng để bắt đầu chiến lược bảo vệ sức khỏe lâu dài cho mẹ và bé – đối tượng có nguy cơ cao mắc béo phì, hội chứng chuyển hóa, ĐTĐ, tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 1 January 2024; 47 (Supplement_1): S20–S42. https://doi.org/10.2337/dc24-S002
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee; Cheng AY. Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Introduction. Can J Diabetes. 2013 Apr;37 Suppl 1:S1-3. doi: 10.1016/j.jcjd.2013.01.009. Epub 2013 Mar 26. PMID: 24070926.
3. Nuha A. ElSayed, et al 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S254–S266. https://doi.org/10.2337/dc23-S015
4. Hod M., Kapur A., Sacks D.A, The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int. J. Gynecol. Obstet. 2015;131((Suppl. 3)):S173. doi: 10.1016/S0020-7292(15)30033-3
