1. Giới thiệu
Bệnh tim mạch đã trở thành một trong những bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Trong đó, bệnh động mạch vành chiếm 14% số tử vong toàn cầu, là nguyên nhân chính làm giảm số năm sống và chất lượng sống của bệnh nhân.
Trái tim được nuôi dưỡng bằng hai động mạch (ĐM) chính là động mạch vành (ĐMV) trái và phải, nói cách khách động mạch vành là hệ thống cung cấp máu và nuôi dưỡng cơ tim. Bệnh ĐMV xuất hiện khi một hoặc nhiều nhánh ĐM này bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn; thường là do sự tích tụ cholesterol, các axit béo, canci trong lòng ĐMV, tạo ra những mãng xơ vữa trong lòng các mạch máu, dẫn tới thu hẹp diện tích lòng mạch và giảm lượng máu tới nuôi tim. Khi mảng xơ vữa này vỡ ra có thể gây hình thành các cục máu đông làm tắc một phần hoặc hoàn toàn lòng mạch.
Vào năm 1958, bác sỹ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland Clinic (Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp chọn lọc được động mạch vành (ĐMV). Kể từ đó, mở ra một kỷ nguyên mới trong chấn đoán và điều trị bệnh ĐMV cũng như các bệnh tim mạch khác. Thủ thuật chụp ĐMV giúp bác sỹ có thể thấy rõ động mạch (ĐM) nuôi tim. Khi cần thiết thì thủ thuật can thiệp ĐMV cũng có thể thực hiện. Can thiệp ĐMV nhằm nong những ĐM quá hẹp để ĐM này có thể cung cấp máu tốt hơn cho cơ tim.
Bệnh viện Đa khoa Gia Đình Đà Nẵng được trang bị máy DSA hiệu SHIMADZU (Nhật bản), bắt đầu hoạt động từ tháng 1/2015. Đến nay kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV đã đi vào hoạt động mang tính chất thường quy.
2. Nguyên nhân và triệu chứng của bệnh ĐMV?
2.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV
21.1.Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
- Tuổi: tuổi càng cao, càng có nhiều nguy cơ mắc bệnh ĐMV.
- Nữ giới: nữ giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn sau khi mãn kinh.
- Tiền sử gia đình: nếu bố mẹ, ông bà hay anh chị trong gia đình bị các tai biến tim mạch khi còn tương đối trẻ (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi), thì bạn có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn.
2.1.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
- Tăng cholesterol (mỡ máu): ở người trưởng thành, nếu nồng độ cholesterol tăng cao quá 10% giá trị bình thường, nguy cơ bị các biến chứng tim mạch sẽ tăng lên 30%. Điều quan trọng hơn là phải phân tích các thành phần khác nhau của cholesterol trong máu: LDL-C, HDL-C,…
- Hút thuốc lá: làm tăng nguy cơ mắc không chỉ các bệnh tim mạch, mà còn các bệnh khác như ung thư phổi, ung thư vòm,… Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV cúa bạn lên gấp 2 lần. Khi ngừng hút thuốc lá thì nguy cơ này sẽ giảm dần.
- Tăng huyết áp
- Béo phì
- Đái tháo đường
- Uống quá nhiều bia, rượu.
- Ít vận động thể lực: những người không luyện tập thể dục thường xuyên sẽ có tuổi thọ thấp hơn những người có luyện tập thường xuyên.
Tuy nhiên, nếu không có yếu tố nào trên đây cũng không có nghĩa là bạn không bị bệnh động mạch vành.
2.2. Điều gì xảy ra khi bạn bị bệnh ĐMV?
Cơn đau thắt ngực có thể xảy ra khi ĐMV bị hẹp trên 50% khẩu kính của lòng mạch. Khi hoạt động thể lực, tim sẽ hoạt động tăng co bóp, tăng tần số tim, tăng huyết áp… để tăng cung cấp oxy cho cơ thể. Đo đó nhu cầu oxy của cơ tim cũng tăng lên. Nếu ĐMV bị hẹp, sự cung cấp máu cho vùng cơ tim tương ứng trở nên không đầy đủ, cơ tim bị thiếu máu và thiếu oxy gây ra cơn đau thắt ngực.
Cơn đau thắt ngực xảy ra khi bệnh nhân gắng sức và giảm đi khi bệnh nhân nghỉ ngơi được gọi là cơn đau thắt ngực ổn định. Nếu các mãng xơ vữa trong lòng ĐMV bị nứt hay bị gãy, cơn đau thắt ngực kéo dài hơn bình thường và xảy ra cả khi nghỉ ngơi được gọi là cơn đau thắt ngực không ổn định. Khi huyết khối hình thành và gây tắc hoàn toàn ĐMV được gọi là nhồi máu cơ tim (NMCT).
Dưới đây là hình ảnh cắt ngang qua lòng ĐMV bình thường và cắt ngang qua lòng ĐMV có mãng xơ vữa bên trong gây hẹp lòng ĐMV. Nếu sự lắng đọng Cholesterol đủ để gây cản trở dòng máu, tim sẽ không được cung cầp máu đủ khi gắng sức. Nếu tình trạng này ngày càng tiến triển hay ĐMV bị nghẽn thì cơ tim sẽ bị tổn thương.
2.3. Làm thế nào để phát hiện bệnh ĐMV?
Để xác định đau thắt ngực của bạn có phải là do bệnh ĐMV hay không, bác sỹ có thể phải tiến hành một số thăm dò cơ bản.
– Điện tâm đồ (ECG): nếu bạn không bị một bệnh lý gì về tim mạch trước đó, thường thì điện tâm đồ bình thường. Khi ECG có thay đổi trong cơn đau thắt ngực thì có giá trị chẩn đoán là bạn đang bị bệnh ĐMV. ECG có thể cho thấy sẹo của vùng cơ tim bị nhồi máu trước đó.
– Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): là nghiệm pháp mà ECG ghi được trong khi bạn gắng sức (bằng thảm chạy hay xe đạp lực kế). Mức độ gắng sức được tăng lên từ từ đến khi tần số tim của bạn đạt đến tần số tim tối đa theo lý thuyết (tần số tim tối đa theo lý thuyết = 220 – tuổi của bạn) hay đến khi xuất hiện đau ngực hoặc có biểu hiện bất thường trên ECG. Nghiệm pháp gắng sức đôi khi không thực hiện được ở những người quá lớn tuổi hay người tàn tật.
– Siêu âm doppler tim: siêu âm cho thấy các buồng tim, thành tim, các van tim và chức năng của chúng trong chu chuyển tim. Có thể nhìn thấy vùng cơ tim bị giảm hoặc mất khả năng co bóp.
– Siêu âm tim gắng sức: siêu âm tim gắng sức bao gồm phân tích sự đáp ứng của thất trái trong điều kiện phải làm việc nhiều hơn. Có một loại thuốc đặc biệt được tiêm hoặc truyền tĩnh mạch để làm tăng tần số tim. Nếu ĐMV bình thường, sự co bóp của tâm thất trở nên mạnh hơn và đồng đều. Nếu ĐMV bị hẹp, sự co bóp của vùng cơ tim tương ứng sẽ bị giảm đi. Một vùng cơ tim bị giảm hoặc mất vận động, nếu khôi phục được khả năng co bóp bình thường với một liều thuốc nhất định sẽ chứng tỏ “khả năng sống” của vùng cơ tim đó.
– Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter ECG): một máy ghi ECG nhỏ được gắng trên người bạn, bạn có thể đi lại và làm việc bình thường. Máy sẽ tự động ghi lại mọi hoạt động của tim liên tục trong 24 giờ. Bác sỹ sẽ phân tích các hình ảnh ECG được ghi lại trên máy, xem bạn có bị rối loạn nhịp tim hay bị bệnh ĐMV hay không ?
– Chụp cắt lớp ĐMV (Multislices CT scanner): máy chụp cắt lớp có tốc độ rất nhanh cho phép chụp được hình ảnh ĐMV. Máy sẽ tự động dựng lại hình ảnh hệ ĐMV theo không gian 3 chiều. Bác sỹ sẽ phân tích các hình ảnh chụp cắt lớp hệ ĐMV xem có bị vôi hoá, bị hẹp, tắc hay không?
3. Thực hiện thủ thuật
Thủ thuật chụp ĐMV là một phương pháp có thể giúp phát hiện mãng xơ vữa trong lòng ĐMV và giúp phát hiện bất kỳ chổ nghẽn hay tắc mạch vành nào.
3.1. Chuẩn bị trước thủ thuật
Để chụp và can thiệp ĐMV, bệnh nhân cần phải nhập viện trước một ngày để:
– Làm các xét nghiệm như: công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ, Bilan mỡ máu, ion đồ, glucose máu, chức năng thận (uree, creatinin), Men gan (SGOT, SGPT), huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi B & C, HIV, ECG, siêu âm tim, X-Quang phổi.
– Ký tên vào biên bản cam kết làm thủ thuật
– Vệ sinh vị trí vùng bẹn phải hoặc cổ tay phải
– Nhịn ăn 6 giờ trước khi làm thủ thuật
– Sáng ngày làm thủ thuật, bệnh nhân được truyền dịch và đưa đến phòng làm thủ thuật.
3.2. Quy trình thực hiện thủ thuật
– Bước 1: Gây tê vùng bẹn hoặc cánh tay phải, cảm giác khi gây tê tại chổ cũng giống như khi tiêm thuốc. Bệnh nhân sẽ tỉnh táo hoàn toàn trong suốt quá trình làm thủ thuật, và có thể thực hiện một số động tác theo yêu cầu bác sĩ như: hít sâu, nín thở, ho,…
– Bước 2: Sử dụng một kim chọc đặc biệt đâm vào ĐM đùi hoặc ĐM quay tay phải. Đặt một ống dẫn (introducer sheath) vào ĐM đùi hoặc ĐM quay tay phải.
– Bước 3: Qua ống dẫn, luồn ống thông từ ĐM đùi hoặc ĐM quay tay phải đến ĐM chủ và ĐM vành của tim dưới sự hướng dẫn của X-Quang.
– Bước 4: Bơm thuốc cản quang vào ĐMV phải và trái để chụp ĐMV, sẽ phát hiện chổ hẹp hay tắc ĐMV.
– Bước 5: Đưa bóng vào và bơm bóng lên để nong chổ hẹp ĐMV.
– Bước 6: Sau đó đặt giá đỡ (stent) để giữ cho lòng ĐM không bị hẹp trở lại.
Chụp ĐMV là phương pháp duy nhất có thể cho thấy ĐMV một cách trực tiếp.
Những phương pháp khác như: điện tim đồ, nhật ký điện tim đồ, điện tim đồ gắng sức và các phương pháp khảo sát hình ảnh khác như: CT, MRI,… chỉ giúp cho bác sỹ nghi ngờ có hay không tắc nghẽn ĐMV, không cho thấy được hình ảnh ĐMV trực tiếp. Qua chụp ĐMV, bác sỹ có thể phát hiện chổ ĐMV bị tắc nghẽn. Khi các phương tiện can thiệp sẵn sàng thì bác sỹ có thể điều tri bằng cách nong bằng bóng và có thể đặt Stent (giá đỡ) vào vị trí bị tắc nghẽn (gọi là can thiệp ĐMV một thì). Nếu được điều trị và can thiệp vào lần khác (gọi là can thiệp ĐMV hai thì).
Thủ thuật được thực hiện trong khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, không gây đau đớn nhiều. Thuốc cản quang được bơm vào ống thông đi đến ĐMV, do đó bệnh nhân được yêu cầu nằm yên dể có được một hình ảnh tốt và rõ nét dưới màn hình X-Quang.
Trong quá trình thực hiện thủ thuật, bệnh nhân sẽ được theo dõi sát về nhịp tim, huyết áp và các dấu hiệu sinh tồn một cách liên tục trên máy theo dõi huyết động.
Khi ĐMV có tổn thương và có chỉ định can thiệp, Bác sỹ sẽ quyết định có thể nong được hay không với bóng nong ĐMV hay các dụng cụ khác. Thủ thuật dùng bóng nong ĐMV gọi là can thiệp ĐMV. Bóng nong được gắn ở đầu tận một ống thông và được đưa đến chổ tắc nghẽn qua ống thông dùng để can thiệp. Bóng sẽ được bơm lên để làm nứt và ép mãng xơ vữa vào thành ĐMV, làm cho lòng mạch rộng ra, cho phép dòng máu lưu thông tăng lên. Sau nong bóng sẽ được xã xuống và rút ra khỏi ĐMV.
Sau nong ĐMV bằng bóng, bác sỹ sẽ quyết định có đặt Stent (một ống bằng thép không gỉ) vào vị trí chỗ hẹp để giúp ĐMV được thông suốt. Stent được gắn trên một bóng nong được đưa đến chỗ hẹp và bơm bóng như nong ĐMV. Sau khi xã bóng và rút bóng ra thì stent vẫn nằm trong lòng ĐMV để cố định giúp ĐM không bị hẹp lại.
Sau khi thực hiện thủ thuật chụp hay can thiệp ĐMV, ống thông sẽ được rút ra và được băng ép tại vị trí chọc mạch máu. Bệnh nhân cần nằm yên, bên chân thực hiện thủ thuật cần bất động 24 giờ để chắc chắn là không bị chảy máu.
4. Chỉ định chụp ĐMV?
4.1. Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT)
Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trong NMCT cấp là một chỉ định không thường quy. Tuy nhiên, ở những trung tâm tim mạch lớn với bác sỹ nhiều kinh nghiệm, chỉ định thường được áp dụng cho chụp và can thiệp ĐMV ngay thì đầu đối với bệnh nhân NMCT cấp.
Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong NMCT cấp là khi: bệnh nhân vẫn đau ngực khi đã điều trị nội khoa tích cực, có rối loạn huyết động, có biến chứng cơ học,… Những bệnh nhân đã ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngực lại hoặc có nghiệm pháp gắng sức dương tính cũng là chỉ định bắt buộc.
4.2. Đau ngực không ổn định
Chỉ định chụp ĐMV được thực hiện sau khi bệnh nhân đã điều trị nội khoa tích cực mà vẫn còn tình trạng đau ngực.
4.3. Đau ngực ổn định
Chỉ định ở những bệnh nhân đáp ứng điều trị nội khoa kém hoặc có nguy cơ cao với các nghiệm pháp gắng sức (NPGS) dương tính.
4.4. Các bất thường ở NPGS
Chỉ định chụp ĐMV thường đặt ra ở những bệnh nhân có NPGS dương tính rõ với nguy cơ cao:
- Dương tính ở mức gắng sức thấp.
- ST chênh xuống sớm.
- ST chênh xuống dạng dốc xuống.
- ST chênh xuống > 2mm, kéo dài.
- Có tụt huyết áp hoặc xuất hiện rối loạn nhịp tim, nhất là nhịp nhanh thất.
4.5. Rối loạn nhịp thất
Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trái là bắt buộc ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử được cứu sống mà đã loại trừ các nguyên nhân do rối loạn chuyển hoá.
4.6. Rối loạn chức năng thất trái
Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái với EF <40% mà không rõ căn nguyên cũng cần phải chụp ĐMV và thông tim trái.
4.7. Bệnh van tim
Những bệnh nhân có bệnh lý van tim cần phẫu thuật tuổi > 40 (nam) và > 50 (nữ).
Để giúp xác định chênh áp qua đường ra thất trái (hẹp đường ra thất trái), hở van hai lá và van ĐMC.
4.8. Các tình huống khác
Bệnh nhân có tách thành ĐM chủ mà có liên đới đến ĐM chủ lên.
Trên bệnh nhân gặp một số bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị dạng ĐMV có thể kèm theo. Thường tiến hành cùng thông tim phải để chẩn đoán, đo đạc áp lực, luồng thông,…
5. Chống chỉ định
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu: cần đánh giá tình hình đông máu của bệnh nhân trước thủ thuật. Nếu bệnh nhân đang dùng Warfarin cần ngừng 3 ngày trước làm thủ thuật.
- Bệnh nhân suy thận nặng: cần theo dõi kỹ, hạn chế dùng các thuốc cản quang và lọc thận nếu cần.
- Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang: hỏi kỹ tiền sử đã dùng và có dị ứng với thuốc cản quang hay không.
- Bệnh nhân nhiễm trùng đang tiến triển: đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đường vào.
- Có rối loạn sinh hoá, điện giải, thiếu máu,…
- Suy tim mất bù
- Các bệnh mạch ngoại vi nặng: làm khó khăn cho đường vào, có thể có các biến chứng nặng nề (tắc mạch, tách thành ĐM, chảy máu khó cầm,…)
- Phình ĐM chủ bụng: cần chú ý và có thể thay đường vào từ tay.
- Tăng huyết áp trầm trọng không khống chế được.
6. Nguy cơ và biến chứng
Có khá nhiều các biến chứng có thể gặp trong chụp và can thiệp ĐMV, nhờ vào sự phát triển hỗ trợ của các dụng cụ can thiệp, ekip bác sỹ có chuyên môn kinh nghiệm thì các biến chứng sẽ xảy ra thấp hơn và chấp nhận được. Trước khi thực hiện, bệnh nhân được Bác sỹ giải thích về các biến chứng và hỗ trợ giúp bác sỹ phát hiện ra các biến chứng sớm.
Một số biến chứng gặp trong chụp ĐMV và thông tim nói chung (theo NoTo TJ,et al; cathe Cardiovasc Diagn 24: 75-83; 1991)
– Tử vong
Tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân phải làm can thiệp cấp cứu, có tổn thương thân chung, rối loạn chức năng thất trái nặng, tuổi cao, suy tim nặng.
– Nhồi máu cơ tim
Trường hợp rất hiếm gặp, nhưng là hậu quả do làm tách thành ĐMV gây ra bởi đầu ống thông, làm bong một mãng xơ vữa từ ngoài vào, do huyết khối hoặc bơm khí vào ĐMV. Cần phải can thiệp cấp cứu, có khi phải phẫu thuật bắt cầu.
– Tai biến mạch máu não
Có thể là hậu quả của bất cẩn trong việc đuổi khí, bệnh nhân có mãng xơ vữa tại quai ĐMC bị làm bong ra, do hình thành huyết khối hoặc chảy máu do dùng thuốc chống đông quá nhiều.
– Co thắt mạch vành
Khi đưa Catheter (ống thông nhỏ) vào ĐMV, đặc biệt là bên phải có thể gây ra co thắt. Nên thay bằng Catheter nhỏ hơn và dùng Nitriglycerin 100-200μg bơm thẳng vào ĐMV.
– Suy thận
Thuốc cản quang có thể gây suy thận. Để giảm nguy cơ, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh thận, hạn chế lượng cản quang ít nhất có thể, nên dùng loại cản quang low osmolar nonionic.
– Suy tim
Suy tim trái cấp có thể xảy ra, nhất là khi sử dụng một lượng cản quang lớn. Ở những bệnh nhân suy tim, suy thận nên hạn chế chụp buồng tim.
– Phản xạ cường phế vị
Bệnh nhân có tụt huyết áp và nhịp tim chậm, nhất là khi bắt đầu gây tê hoặc rút Sheath. Cho ngay Atropin 1g tiêm tĩnh mạch khi có hiện tượng này.
– Chảy máu
Khi chảy máu quanh Sheath, cần thay Sheath lớn hơn. Ép mạch thật tốt để tránh máu tụ quanh chổ chọc mạch. Khi chọc mạch vùng bẹn hơi cao, có thể chảy máu ngược chiều khoang ngoài phúc mạc, cần phát hiện sớm và có chỉ định điều trị ngoại khoa.
– Nhiễm trùng
Cần phải tôn trọng qui tắc vô trùng để giảm tối thiểu nguy cơ nhiễm trùng.
– Biến chứng thần kinh
Có thể gây tổn thương thần kinh đùi hoặc cánh tay do chọc ĐM, do hematoma (khối máu tụ) thường thì chức năng thần kinh được phục hồi sau một thời gian.
– Dị ứng
Một vài bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc, nên báo cho bác sỹ biết về những điều này, đặc biệt là dị ứng với thuốc cản quang.
– Biến chứng mạch máu
Ống thông ở trong lòng ĐM, có thể gây tổn thương ĐM đó hay các nhánh của nó, làm giảm máu tới đoạn xa của ĐM. Đôi khi cần phải phẫu thuật để tái lập dòng máu. Có thể gặp giả phình ĐM, dò động tĩnh mạch, huyết khối ĐM, tắc mạch ngoại vi phía dưới, chảy máu ngược dòng ngoài phúc mạc,… Khi chọc mạch quay, cần làm test Allen đánh giá và dùng ngay Heparin sau khi thiết lập được đường vào để phòng tránh các biến chứng.
7. Kết luận
Khi bạn có biểu hiện đau thắt ngực từng cơn, nhất là khi gắng sức. Bạn đến ngay bác sỹ chuyên khoa tim mach để được khám, làm các xét nghiệm và chẩn đoán bạn có bị bệnh ĐMV hay không, để có hướng tư vấn và điều trị thích hợp.
Chụp ĐMV trên máy DSA là phương tiện tốt nhất giúp cho bác sỹ phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương, tắc nghẽn của ĐMV. Thủ thuật can thiệp ĐMV có thể không thành công, ngay cả khi thành công, chỗ nghẽn có thể tắc hoặc hẹp trở lại. Chụp và can thiệp ĐMV là một thủ thuật được gọi là an toàn, không phải phẫu thuật, có nguy cơ biến chứng rất ít.
Để phòng tránh bệnh ĐMV, nên luyện tập thể dục thường xuyên; tránh căng thẳng quá mức; bỏ hút thuốc lá; theo dõi và điều trị thật tốt các bệnh như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu; đái tháo đường; béo phì; duy trì mức cân nặng lý tưởng; thực hiện chế độ ăn nhạt, cử mở và các phủ tạng động vật, hạn chế ăn trứng, đồ ngọt, không uống quá nhiều bia, rượu.
BS CKI. Bùi Ngọc Anh
BS CKII. Đặng công Hoàng
ThS. BS. Nguyễn Thị xuân
Đơn vị Can thiệp tim mạch BVĐK Gia Đình Đà Nẵng
Tài liệu tham khảo:
- Những tài liệu hướng đẫn bệnh nhân hiểu biết về kỷ thuật chụp và can thiệp ĐMV: GS. TS. Phạm Gia Khải, GS. TS. Nguyễn Lân Việt, PGS. TS. Võ Thành Nhân, TS. Nguyễn Quang Tuấn, TS. Phạm Mạnh Hùng, TS. Đổ Quang Huân.
- Bệnh học tim mạch: GS. TS. Phạm nguyễn Vinh, GS. TS. Nguyễn Lân Việt, GS. TS. Nguyễn Mạnh Phan, PGS. TS. Hoàng Trọng Kim, BS. Đào Hữu Trung.
- Thời sự chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch: GS. TS. Phạm nguyễn Vinh, GS. TS. Nguyễn Mạnh Phan, PGS. TS. Võ Thành Nhân, BS. CKII Nguyễn Thanh Hiền và cùng nhiều tác giả.
- Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá của Hội tim mạch học Việt Nam giai đoạn 2006 – 2010.
