1. Mở đầu
Thông tim thăm dò huyết động là thủ thuật xâm lấn chảy máu, có tác dụng phối hợp để chẩn đoán, đánh giá các bệnh tim mạch. Việc đưa ống thông vào tim từ đường động mạch (thông tim trái) và từ đường tĩnh mạch (thông tim phải) để thu thập các dữ liệu về huyết động (áp lực, bảo hòa oxy, cung lượng tim,…) cũng như chụp mạch (chụp buồng tim, các mạch máu lớn,…) là rất cần thiết trong chẩn đoán.
Qua thông tim giúp thấy rõ giải phẫu động mạch vành, bất thường về giải phẫu tim, chức năng tim, áp lực các các vị trí trong thông tim để xác định chẩn đoán và hỗ trợ trong việc điều trị. Ngoài ra, thông qua các ống thông này, các bác sỹ còn đưa các loại dụng cụ chuyên dùng vào để điều trị các bất thường trong tim như: bít dù thông liên nhĩ, thông liên thất, tồn tại ống động mạch, nong hẹp van 2 lá, nong hẹp van động mạch phối, thay van động mạch chủ qua da, clip van để điều trị hở van 2 lá, nong và đặt stent mạch vành,… Các động tác này gọi là thông tim can thiệp.
Các bệnh lý tim bẩm sinh có luồng thông trái phải như: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch và một số bệnh ký khác có thể gây tăng áp động mạch phổi nặng, nguy cơ tăng áp động mạch phổi nặng sau mổ vẫn còn tăng cao không giảm sau khi đóng các luồng thông, có thể dẫn đến tử vong. Như vậy, việc phẫu thuật tốn kém nhưng không đem lại hiệu quả. Do đó cần thiết phải thông tim, đo kháng lực mạch máu phổi để tránh mổ các trường hợp đã có chống chỉ định, hoặc từ chối mổ các trường hợp còn chỉ định mổ.
2. Chỉ định
3. Chống chỉ định
– Rối loạn đông chảy máu không kiểm soát được.
– Rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ kali máu.
– Đang mang thai (trừ trường hợp cấp cứu).
– Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng.
– Bệnh nhân trong tình trạng huyết động không ổn định.
– Tiền sử mới tai biến mạch máu não < 1 tháng.
– Rối loạn nhịp và tăng huyết áp không kiểm soát được.
– Suy tim mất bù.
– Suy thận.
– Dị ứng chất cản quang ở những bệnh nhân chưa được dự phòng trước.
– Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh tím, đảo shunt phải à trái, hội chứng Eisenmenger.
– Bệnh nhân không hợp tác.
4. Nguyên lý Fick và công thức tính cung lượng tim, kháng lực mạch máu phổi
4.1. Nguyên lý Fick
Được trình bày lần đầu tiên vào năm 1870 dựa trên nguyên lý: sự hấp thu và giải phóng một chất bởi một cơ quan được đặc trưng bởi sự chênh lệch về nồng độ của chất đó giữa máu động mạch và tĩnh mạch và liên quan đến lượng máu qua cơ quan đó.
Lưu lượng máu phổi được xác định một cách lý tưởng bằng việc đo lường sự khác biệt nồng độ oxy trong máu đến phổi (động mạch phổi) và máu ra khỏi phổi (tĩnh mạch phổi) và tỷ lệ hấp thu oxy của máu từ phổi. Nếu không có luồng thông tim và lưu lượng máu phổi bằng với lưu lượng máu hệ thống thì phương pháp oxy Fick cũng đo lưu lượng máu hệ thống. Do đó cung lượng tim = Tiêu thụ oxy / Sự chênh lệch nồng độ oxy trong máu động mạch và tĩnh mạch.
Trong thực tế tỷ lệ hấp thu oxy từ phổi của máu không đo được, mà chỉ đo được tỷ lệ hấp thu oxy từ không khí phòng của phổi. Nếu trong trạng thái ổn định thì hai trị số này bằng nhau. Ngoài ra sự khác biệt giữa oxy động tĩnh mạch qua phổi cũng không được đo một cách trực tiếp. Thông thường, máu động mạch phổi (máu tĩnh mạch) pha trộn thật sự được lấy mẫu, còn máu tĩnh mạch phổi không lấy mẫu được. Thay vào đó, máu của động mạch chủ hay máu của thất trái được lấy và được xem là có chứa oxy bằng với oxy trong máu tĩnh mạch phổi trộn. Thực tế, bởi vì có hệ thống mạng lưới giường tĩnh mạch và tĩnh mạch phế quản, nên oxy trong máu động mạch chủ thấp hơn oxy trong máu tĩnh mạch phổi từ 2-5ml/l.
Khái niệm bước nhảy oxy là khi có luồng thông từ trái sang phải qua lỗ thông, ở vị trí sau chỗ thông bên tim phải có sự tăng lên về độ bão hòa oxy so với vị trí trước. Ngược lại nếu có luồng thông từ phải sang trái thì sẽ có sự giảm độ bão hòa oxy từ buồng tim trái đến động mạch chủ.
4.2. Các công thức đo thể tích tiêu thụ oxy
Hiện nay có hai phương pháp đo sự tiêu thụ oxy được sử dụng rộng rãi là phương pháp polarographic và paramagnetic. Oxy tiêu thụ có thể đo bằng dụng cụ đo tỉ lệ chuyển hóa, dụng cụ này khá phức tạp, gồm có tế bào cảm thụ oxy, một mặt nạ hoặc nắp đậy, máy có cảm biến oxy. Trong thực tế vì cách đo mức tiêu thụ oxy đòi hỏi nhiều kỹ thuật khó khăn, máy móc phức tạp và tốn kém nên nhiều nơi chấp nhận ước đoán mức tiêu thụ oxy theo diện tích bề mặt cơ thể. Tiêu thụ oxy lúc nghỉ là 125ml/ hoặc 110ml/ cho người cao tuổi, công thức này đã được chấp nhận từ nghiên cứu ở đại học Taxus ở Dallas.4.2.1. Cách tính lưu lượng máu: Lưu lượng máu phồi (Qp)
HamluongOxyTMP: hàm lượng oxy trong máu tĩnh mạch phổi (ml/l)
HamluongOxyDMP: hàm lượng oxy trong máu động mạch phổi (ml/l)
– Người ta tính được: 1g Hb mang được 1,36 ml Oxy
Do đó hàm lượng Oxy trong máu (ml/l) theo lý thuyết = nồng độ Hb (g/dl) x 10 x 1,36 à Hàm lượng Oxy trong máu (ml/l) = 10 x 1,36 x nồng độ Hb (g/dl) x độ bão hòa oxy (SaO2)
– Trường hợp không lấy được máu của TMP thì lấy Sa của ĐMC (nếu Sa ĐMC ≥ 95%)
– Nếu Sa ĐMC nhỏ hơn 95% + có luồng thông từ phải sang trái trong tim thì Sa TMP được ước lượng = 98%
– Nếu Sa ĐMC nhỏ hơn 95% + không có luồng thông từ phải sang trái trong tim thì vẫn tính theo Sa ĐMC.
Tương tự cho lưu lượng hệ thống (Qs)
4.2.1. Cách tính kháng lực tuần hoàn
5. Ý nghĩa các thông số
Tỉ số Qp/Qs: phản ánh mức độ của luồng thông, tỷ số này không phụ thuộc vào các biến số khác (thể tích tiêu thụ oxy, Hb, áp lực) nó có thể được tính chỉ thông qua trị số Sa :
– Qp/Qs < 1,5: luồng thông nhỏ không cần phẫu thuật nếu bệnh nhân có thông liên nhĩ hoặc thông liên thất không kèm biến chứng.
– Qp/Qs ≥ 2: luồng thông trái phải lớn thường có chỉ định phẫu thuật để ngừa bệnh mạch máu phổi về sau.
– Qp/Qs = 1-2: luồng thông trung bình, có chỉ định phẫu thuật nếu nguy cơ phẫu thuật ít nguy hiểm.
– Qp/Qs < 1: cho thấy luồng shunt phải sang trái nó cũng là dấu hiệu của bệnh mạch máu phổi không hồi phục.
Ngoài ra có rất nhiều tiêu chuẩn được đưa ra để quyết định phẫu thuật tim bẩm sinh có tăng áp ĐMP. Dưới đây là các chỉ số trích từ Grossman’s Cardiac Catheterization.
Tỉ số RVP/RVS là một trong những tiêu chuẩn để quyết định phẫu thuật cho các bệnh tim bẩm sinh tăng áp động mạch phổi. Bình thường RVP/RVS ≤ 0,25, nếu: RVP/RVS
– 0,25-0,5: bệnh mạch máu phổi trung bình
– 0,75: bệnh mạch máu phổi nghiêm trọng
– ≥ 1: chống chỉ định phẫu thuật.
Lưu ý: Tỉ lệ kháng lực này chịu sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau như hormone, tốc độ lắng máu ảnh hưởng trực tiếp lên giường mao mạch phổi và mao mạch hệ thống liên quan đến tình trạng lâm sàng tức thời của bệnh nhân hơn là sự thay đổi bên trong mạch máu phổi. Một số trường hợp suy tim trái sẽ có kháng lực mao mạch phổi và hệ thống tăng cao nhưng tỷ số lại bình thường cho thấy chưa có bệnh lý trong nội mạch.
– Kháng lực mao mạch phổi là một hệ thống động học chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố: cơ học, thần kinh, sinh hóa.
– Kháng lực mao mạch phổi có thể tăng lên khi được đo trong tình trạng thiếu oxy, thừa C , tăng trương lực giao cảm, tăng hồng cầu, giải phóng seroronin tại chỗ, tắc nghẽn cơ học bởi đa nguyên tắc, phù phổi trước mao mạch hay chèn ép phổi (tràn dịch màng phổi, tăng áp lực trong thành ngực). Kháng lực mao mạch phổi có thể giảm bởi oxy, adenosine, isoproterenol, alpha antagonists như phentolamine, tolazoline, hít NO, truyền prostacycline, ức chế calci liều cao. Các thuốc giãn mạch có thể được sử dụng để làm test xác định trường hợp tăng áp động mạch phổi cố định, không hồi phục. Hít oxy được dùng để đánh giá phản ứng mạch máu phổi. Các bệnh nhân bị tim bẩm sinh với luồng thông trong tim có kháng lực mạch máu phổi tăng cao (≥ 600 dynes-sec- ) cần được cho thở oxy 100% qua mask trước khi kết luận tăng áp phổi cố định.
6. Chuẩn bị trước thông tim
– Ekip thực hiện: gồm 01 bác sỹ và 02 kỹ thuật viên thành thạo về tim mạch can thiệp.
– Bệnh nhân: người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và ký vào bản cam kết đồng ý làm thủ thuật. Bệnh nhân phải nhịn ăn từ 4 đến 6 giờ trước khi thông tim. Hầu hết bệnh nhân không cần phải nằm viện qua đêm trừ khi can thiệp điều trị được thực hiện trong quá trình thông tim.
– Chuẩn bị dụng cụ:
+ Dụng cụ mở đường.
+ Manifold.
+ Ba chạc.
+ Dây đo áp lực.
+ Màng nhận áp.
+ Cáp truyền tín hiệu ra máy theo dõi.
+ Các loại catheter, dây dẫn theo từng thủ thuật.
– Chuẩn bị hệ thống áp lực:
– Đồng hóa các thiết bị theo dõi huyết động:
7. Cách tiến hành thủ thuật và đánh giá kết quả
7.1. Các vị trí chọc mạch thường dùng
7.2. Các vị trí thăm dò huyết động trong thông tim phải
7.3. Đường cong áp lực thông thường
7.4. Một số đường cong áp lực bệnh lý
Trước nong, MVG = 24mmHg Sau nong, MVG = 4mmHg
Hình: Thay đổi chênh áp trước và sau một ca nong van hai lá
7.5. Một số lưu ý trong theo dõi huyết động
7.5.1. Mất sóng áp lực
– Màn hình không hoạt động.
– Màn hình không chuẩn độ.
– Đầu nhận cảm áp lực không tốt.
– Catheter xoắn vặn, gấp khúc, bị lỏng.
– Vô tâm thu.
7.5.2. Sóng áp lực bi tù đầu (Dampened Waveform)
– Bóng khí, máu trong dây nối áp lực.
– Cục máu đông.
– Dây nối lỏng hoặc không tiếp xúc.
– Túi áp lực không đủ.
– Đầu catheter tì thành.
– Dây giãn nở quá mức.
7.5.3. Sóng áp lực bị phóng đại (Underdampened Waveform)
– Có quá nhiều cổng.
– Dây dài làm tăng sức cản.
– Bóng khí.
– Nhận cảm áp lực có vấn đề.
7.5.4. Sóng áp lực bị thấp hơn bình thường (Overdamped Waveform)
– Bóng khí.
– Dây dẫn.
– Cục máu đông.
– Không có túi áp lực.
7.5.5 Mạch đảo
Thông thường, trong khi hít vào, huyết áp tâm thu có thể giảm không quá 10mmHg và tần số tim sẽ nhanh lên để bù trừ. Sự giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn 10mmHg hoặc mạch nẩy yếu hơn trong khi hít vào được gọi là mạch đảo.
– Hít vào: Áp lực tâm thu giảm >10 mmHg.
– Thở ra: Áp lực tâm thu không đổi.
Mạch đảo gặp trong
– Ép tim (thường gặp).
– Viêm màng ngoài tim co thắt, hen phế quản nặng, và đôi khi gặp trong COPD.
– Bệnh cơ tim hạn chế, tắc động mạch phổi nặng, và hiếm gặp trong sốc giảm thế tích.
7.5.6. Mạch luân phiên
Là thay đổi biên độ đều đặn trên sóng áp lực, gặp trong trường hợp:
– Hẹp chủ.
– Bệnh lý cơ tim.
– Tăng huyết áp.
– Tim bình thường có nhịp nhanh trên thất.
8. Các biến chứng của thông tim
Tỉ lệ biến chứng sau khi thông tim dao động từ 0,8 đến 8%, tùy thuộc vào yếu tố bệnh nhân, các yếu tố kỹ thuật và kinh nghiệm của người làm thủ thuật.
8.1. Các yếu tố từ phía bệnh nhân làm tăng nguy cơ biến chứng
– Tuổi cao.
– Suy tim.
– Bệnh van tim.
– Bệnh động mạch ngoại biên.
– COPD.
– Bệnh thận mãn tính.
– Bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin.
Hầu hết các biến chứng là nhẹ và có thể điều trị dễ dàng. Các biến chứng nghiêm trọng (như ngừng tim, phản ứng phản vệ, sốc, co giật, tím tái, gây độc thận) rất hiếm. Tỉ lệ tử vong là 0,1 đến 0,2%. Nhồi máu cơ tim (0,1%) và đột quỵ (0,1%) có thể tàn phế nặng nề cho bệnh nhân. Tỷ lệ đột quỵ cao hơn ở bệnh nhân > 80 tuổi.
8.2. Biến chứng toàn thân
– Nhiễm trùng/sốt.
– Phản ứng thuốc cản quang.
8.3. Các biến chứng của thuốc cản quang
Việc tiêm thuốc cản quang có thể gây ra cảm giác nóng người thoáng qua ở nhiều bệnh nhân. Một số phản ứng cũng có thể xảy ra sau tiêm thuốc cản quang như nhịp tim nhanh, tụt huyết áp nhẹ, tăng cung lượng tim, buồn nôn, nôn mửa, và ho. Đôi khi xảy ra trường hợp nhịp chậm khi ta tiêm một lượng lớn thuốc cản quang vào người bệnh nhân. Ta có thể hướng dẫn bệnh nhân chủ động ho để phục hồi nhịp tim bình thường.
Một số phản ứng nặng nề hơn bao gồm:
– Phản ứng kiểu dị ứng.
– Suy thận do thuốc cản quang.
Phản ứng dị ứng có thể bao gồm nổi mày đay và viêm kết mạc, thường đáp ứng với Diphenhydramine 50mg IV. Sốc phản vệ với co thắt phế quản, phù thanh quản và khó thở là những phản ứng hiếm khi xảy ra; chúng được điều trị bằng albuterol dạng hít hoặc epinephrine 0,3-0,4mL tiêm dưới da. Sốc phản vệ được điều trị bằng epinephrine và các biện pháp hỗ trợ hồi sức tích cực.
Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang có thể được dự phòng với prednisone (50mg uống ở thời điểm 13 giờ, 7 giờ và 1 giờ trước khi tiêm thuốc cản quang) và diphenhydramine (50mg uống hoặc tiêm bắp 1 giờ trước khi dùng thuốc cản quang). Nếu bệnh nhân cần chụp cản quang ngay lập tức, ta có thể cho uống ngay diphenhydramine 50mg hoặc tiêm bắp 1 giờ trước khi tiêm cản quang và hydrocortisone 200mg truyền tĩnh mạch 4 giờ cho đến khi quy trình chụp hoàn thành.
Tổn thương thận do thuốc cản quang được định nghĩa là suy giảm chức năng thận (tăng 25% nồng độ creatinine huyết thanh so với mức ban đầu hoặc tăng giá trị creatinine tuyệt đối 0,5mg/dL) trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ, việc sử dụng thuốc cản quang nhược trương hoặc đẳng trương đồng thời với truyền nước muối sinh lý trong 4 đến 6 giờ trước khi chụp mạch và 6 đến 12 giờ sau đó sẽ có thể giúp giảm nguy cơ suy thận. Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy dùng statin 1-2 ngày trước khi tiêm thuốc cản quang có thể giúp giảm bớt nguy cơ tổn hại chức năng thận. Ở những bệnh nhân có nguy cơ bị suy thận, cần đánh giá creatinine huyết thanh 48 giờ sau khi tiêm thuốc cản quang.
8.4. Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật dùng ống thông
– Nhồi máu cơ tim.
– Tách động mạch chủ.
– Tai biến mạch máu não.
– Rách động mạch vành.
– Ngừng tuần hoàn.
– Rối loạn nhịp tim.
– Ép tim cấp, thủng tim.
– Rơi dụng cụ.
Đầu ống thông chạm vào nội mạc tâm thất có thể gây rối loạn nhịp thất thoáng qua. Tuy nhiên, hiếm khi tiến triển thành rung thất. Nếu rung thất xảy ra, phải tiến hành shock điện ngay lập tức.
Đầu ống thông chọc vào làm nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch có thể gây ra huyết khối tắc động mạch. Huyết khối ở động mạch chủ có thể gây nhồi máu não hoặc tắc động mạch thận. Huyết khối hình thành trong lòng động mạch vành có thể gây nhồi máu cơ tim.
Tách thành động mạch vành cũng có thể xảy ra do đầu ống thông chọc vào thành động mạch vành.
8.5. Biến chứng ở vị trí chọc mạch
– Chảy máu.
– Khối máu tụ.
– Phản ứng cường phế vị.
– Giả phình động mạch.
– Rò động – tĩnh mạch.
– Tắc mạch chi.
Chảy máu ở vị trí chọc mạch có thể xảy ra và thường được xử lý bằng cách băng ép. Thường gặp các vết bầm tím nhẹ và máu tụ nhỏ ở vị trí chọc mạch. Trường hợp này không cần làm thăm dò và điều trị gì thêm.
Trong trường hợp có khối lớn xuất hiện ở vị trí chọc mạch, ta cần dùng siêu âm để phân biệt khối máu tụ với giả phình động mạch. Siêu âm có thể giúp chẩn đoán rò động – tĩnh mạch trong trường hợp nghe thấy một tiếng thổi ở vị trí chọc mạch (bệnh nhân có thể đau hoặc không đau). Khối máu tụ thường sẽ tự ly giải theo thời gian và không cần điều trị đặc hiệu. Phương pháp băng ép tại chỗ thường giúp giải quyết những trường hợp giả phình động mạch và rò động – tĩnh mạch. Nếu vẫn còn khối giả phình hoặc rò động – tĩnh mạch sau khi băng ép, ta phải chỉ định phẫu thuật mạch máu.
So với chọc động mạch đùi, đường vào từ động mạch quay thường giúp bệnh nhân thoải mái hơn vì không bị băng ép đùi, đồng thời giảm nguy cơ biến chứng khối máu tụ, giả phình động mạch và rò động – tĩnh mạch.
9. Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật
– Sau thủ thuật bệnh nhân được rút sheath và băng ép vùng bẹn trong 24 giờ.
– Bệnh nhân nằm nghỉ tại giường sau 24 giờ thì tháo băng ép.
– Đối với bệnh nhi cần gây mê toàn thân thì được theo dõi tại phòng hồi sức cho đến khi rút ống nội khí quản, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, các dấu hiệu sinh tồn ổn định sẽ được chuyển sang trại tim mạch theo dõi tiếp.
– Xét nghiệm creatinine, Na, K ngày hôm sau thủ thuật.
10. Kết luận
– Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong
– Thông tim chẩn đoán và điều trị là kỹ thuật an toàn, ít biến chứng, các kỹ thuật điều trị ngày càng phổ biến, chứng minh có hiệu quả và mang nhiều lợi ích cho bệnh nhân.
– Theo dõi huyết động, nhận định kết quả là vấn đề cơ bản và đặc biệt quan trọng trong tim mạch can thiệp.
– Các phòng thông tim phải tuân thủ các qui trình trước, trong và sau thủ thuật để hạn chế tối đa các biến chứng cho bệnh nhân.
– Công việc chuẩn bị, chuẩn hoá hệ thống theo dõi huyết động một cách thường quy của điều dưỡng, kỹ thuật viên là rất cần thiết trong thông tim can thiệp.
ThS.BS. Nguyễn Thị Xuân
BSCKII. Đặng Công Hoàng
Bệnh viện Đa khoa Gia Đình Đà Nẵng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. “Theo dõi huyết động trong phòng thông tim” CN Đinh Anh Tuấn, Viện tim mạch Quốc gia Việt nam. Hội nghị tim mạch can thiệp TP Hồ Chí Minh 2012.
2. “Thông tim, kỹ thuật, quy trình thực hiện và đối tượng áp dụng”. BSCKII Huỳnh Ngọc Long, trưởng khoa thông tim can thiệp, trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM
3. “Theo dõi và xử trí các biến chứng thường gặp trong phòng thông tim”. CN Bùi Đức Nhuận, Viện tim mạch Quốc gia Việt nam. Hội nghị tim mạch can thiệp TP Hồ Chí Minh 2012.
4. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patient. JAMA, 276 (1996), pp. 889-897
5. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Editor: Anne Snyder. Elsevier 2016 .
6. Cardiac Catheterization Handbook. Kern Morton J. 6th edition Elsevier 2015 7. Grossman Cardiac Catherterization, Angiography, and Intervention by Donald S.Baim. LWW; Eighth edition (October 15, 2013).
