1. Khái niệm
– Hạ glucose máu hay còn gọi hạ đường máu (HĐH) được sử dụng để diễn đạt những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xảy ra đối với cơ thể người khi nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch < 70 mg/dl (3,9 mmol/l).
– Hạ glucose máu là một trong những cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng, là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường sử dụng insulin hoặc sulfamid hạ đường máu. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng, giới hạn nồng độ glucose máu nói trên có thể thay đổi do tình huống lâm sàng cấp hay mạn tùy thuộc vào độ tuổi cũng như bệnh lý đi kèm, nhất là ở bệnh nhân đái tháo đường có thời gian mắc bệnh kéo dài.
2. Sinh lý bệnh
– Glucose là nguồn năng lượng không thể thiếu cho hoạt động não bộ. Não không tổng hợp được glucose hay dự trữ glycogen nên cần được cung cấp liên tục từ hệ tuần hoàn. Khi nồng độ glucose huyết tương giảm dưới mức sinh lý, sự vận chuyển glucose qua hàng rào máu não không đủ để đảm bảo chuyển hóa tạo năng lượng cho các hoạt động chức năng não bộ. Tuy vậy, các cơ chế điều hòa đã tạm thời ngăn ngừa hạ đường máu nặng hơn diễn ra.
– Nồng độ glucose máu duy trì ổn định từ 0,60 – 0,90 g/l (3,3 – 5,0 mmol/l) lúc đói và 1,20 – 1,30 g/l (6,7 – 7,2 mmol/l) sau bữa ăn là nhờ các hệ thống hocmon tham gia điều hòa.
Khi nhịn đói kéo dài, glucose máu giảm thấp, não tạm thời sử dụng năng lượng thay thế khác, chủ yếu là thể ceton.
Các hocmon tham gia điều hòa nồng độ glucose máu:
– Insulin là hocmon chủ yếu có tác dụng hạ glucose máu, nồng độ insulin tăng sau bữa ăn và giảm lúc đói.
– Các yếu tố tăng trưởng IGF-1 và IGF-2 có tác dụng hạ glucose máu chỉ đáng kể khi nồng độ tăng cao, nguyên nhân có thể do thuốc hoặc do khối u tăng tiết.
– Các hocmon điều hòa tăng glucose máu:
+ Glucagon.
+ Hocmon tăng trưởng (GH).
+ Catecholamin.
+ Somatostatin, đóng vai trò thứ yếu.
Hạ glucose máu có thể là hậu quả của:
– Sự tăng tiết insulin không tương thích.
– Trong những trường hợp ít gặp, đặc biệt ở người lớn:
+ Tăng tiết bất thường các loại hocmon làm tăng glucose máu, đặc biệt là GH và cortisol.
+ Giảm tân tạo glucose (suy gan hoặc suy thận nặng).
+ Bất thường các chất nền (substrat) trong hội chứng gầy mòn (cachexia).
Cơ chế bảo vệ của cơ thể khi hạ glucose máu:
– Giảm tiết insulin từ tế bào beta đảo tụy là cơ chế đầu tiên. Giảm nồng độ insulin dẫn đến giảm thu nhận glucose ở ngoại vi, tăng phân hủy lipid và protein tạo acid béo và acid amin, các nguyên liệu của quá trình tân sinh đường tại gan, thận.
– Glucagon do tế bào alfa đảo tụy tiết ra đóng vai trò quan trọng giúp phân hủy glycogen dự trữ tạo glucose, là cơ chế bảo vệ thứ hai khi glucose giảm.
– Hocmon tủy thượng thận epinephrin có tác dụng thúc đẩy phân hủy glycogen, tân sinh đường tại gan, thận là cơ chế bảo vệ thứ ba đặc biệt trong trường hợp thiếu glucagon. Khi hạ đường máu kéo dài quá 4 giờ, cortisol và hocmon GH cũng hỗ trợ quá trình sản xuất glucose và hạn chế sử dụng glucose ngoại vi.
– Các triệu chứng hạ đường máu xuất hiện khi glucose máu giảm dưới 0,55 g/l (3 mmol/l) và bắt đầu rối loạn ý thức khi glucose máu < 0,35 g/l (2 mmol/l).
Khi hạ đường máu tái diễn nhiều lần, đặc biệt ở các đối tượng đái tháo đường điều trị bằng insulin, ngưỡng tăng tiết các hocmon điều hòa tăng glucose sẽ giảm xuống, các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật không rõ ràng hoặc xảy ra muộn hơn, do vậy khi hạ đường máu nặng có thể biểu hiện ngay từ đầu bằng các triệu chứng thiếu hụt thần kinh (neuroglucopénie).
3. Nguyên nhân
3.1. Hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường
– Hạ glucose máu là một biến chứng thường gặp trong kiểm soát glucose máu ở hầu hết bệnh đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2 tiến triển.
– Đái tháo đường type 1, hạ glucose máu là một thực tế khó tránh khỏi xảy ra trung bình 2 lần/tuần với hạ glucose máu có triệu chứng và tối thiểu 1 lần/năm với hạ glucose máu mức độ nặng. Ước tính từ 6 – 10% bệnh nhân đái tháo đường type 1 tử vong vì hạ glucose máu.
– Đái tháo đường type 2 đang điều trị bằng thuốc uống (metformin, thiazolidinedion, ức chế α glucosidase, glucagon-like peptide-1 (GLP-1), ức chế dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV) không gây hạ glucose máu tuy nhiên nguy cơ gia tăng khi có phối hợp với các thuốc tăng tiết insulin như SU, glinid hoặc với insulin.
3.2. Yếu tố nguy cơ của hạ glucose máu trên bệnh nhân đái tháo đường
Hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường là hậu quả của quá liều tương đối hay tuyệt đối insulin và suy giảm hàng rào bảo vệ sinh lý với hạ glucose máu. Các yếu tố nguy cơ cổ điển:
– Quá liều insulin, nhầm lẫn các loại insulin.
– Giảm hấp thu glucose (đói về đêm, nhỡ bữa ăn).
– Tăng sử dụng glucose (tập thể dục).
– Tăng nhạy cảm với insulin (khi glucose máu cải thiện, nửa đêm, sau tập thể dục, sau giảm cân).
– Giảm sản xuất glucose nội sinh (uống rượu).
– Giảm thanh thải insulin (suy thận).
Hạ glucose máu liên quan đến rối loạn các cơ chế bảo vệ (giảm tiết insulin và tăng glucagon, epinephrin), cùng với hạ glucose máu không có dấu hiệu cảnh báo (giảm thu nhận carbohydrate).
3.3. Rối loạn cơ chế tự bảo vệ
Trên bệnh nhân đái tháo đường có thiếu insulin nội sinh tuyệt đối, nồng độ insulin không giảm khi glucose máu thấp, do đó cơ chế bảo vệ đầu tiên đã mất. Ngoài ra, giảm tiết insulin là tín hiệu thúc đẩy tăng tiết glucagon từ tế bào alfa đảo tụy. Do đó nồng độ glucagon không tăng tương thích khi glucose tiếp tục giảm, cơ chế bảo vệ thứ hai mất. Đồng thời tăng epinephrin, cơ chế bảo vệ thứ 3 cũng suy giảm tương ứng. Những bệnh nhân mất đáp ứng tăng epinephrin sẽ tăng gấp 25 lần nguy cơ hạ glucose máu nặng.
3.4. Hạ glucose máu không có dấu hiệu cảnh báo
Giảm ngưỡng đáp ứng của hệ giao cảm với hạ đường máu gây ra hạ glucose máu không có dấu hiệu cảnh báo. Lâm sàng không xuất hiện các triệu chứng adrenergic và cholinergic giúp bệnh nhân nhận biết hạ glucose máu và bổ sung carbohydrate. Những đối tượng này tăng gấp 6 lần nguy cơ hạ glucose máu nặng trong quá trình kiểm soát glucose máu.
4. Triệu chứng
Cần lưu ý triệu chứng lâm sàng thường ít tương ứng với nồng độ glucose máu. Triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra khi đói hoặc xa các bữa ăn, tương ứng thời gian tác dụng tối đa của thuốc (insulin hoặc sulfamide hạ đường máu) đối với bệnh nhân đái tháo đường. Triệu chứng trên cải thiện nhanh khi cung cấp glucose tức thời.
4.1. Hạ glucose máu mức độ nhẹ
– Dấu toàn thân: Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi thể lực lẫn tinh thần, buồn ngủ, chóng mặt.
– Vã mồ hôi (dấu chứng rất quan trong trong giai đoạn này).
– Dấu tiêu hóa: Đói bụng và co thắt vùng thượng vị, có thể nôn hoặc ỉa chảy.
– Dấu tim mạch: Hồi hộp, nhịp tim nhanh hoặc ngoại tâm thu, huyết áp tăng, đau vùng trước tim kèm rối loạn nhịp hoặc dạng đau thắt ngực.
– Dấu thần kinh: Chuột rút, dị cảm đầu chi và quanh môi, nhức đầu thường xuyên hoặc kịch phát. Rối loạn điều tiết, nhìn đôi, run lạnh (dễ nhầm do nhiễm trùng).
– Dấu tâm thần kinh: Rối loạn nhân cách và tính khí: kích thích, vui vẻ, liếng thoắng, hoặc đôi khi buồn bã hoặc nóng tính.
– Dấu hô hấp: Cơn khó thở dạng hen.
Nếu giai đoạn này phát hiện kịp thời và xử trí đơn giản với các thức uống có chứa đường, dấu hiệu lâm sàng cải thiện nhanh.
4.2. Hạ glucose máu nặng
Hạ glucose máu nặng có thể đột ngột hoặc xảy ra trên nền các biểu hiện lâm sàng kể trên. Trong giai đoạn này biểu hiện lâm sàng chủ yếu là dấu tâm thần kinh.
– Tâm thần kinh: Sững sờ, đờ đẫn, cơn trầm cảm với xu hướng tự sát, kích động hoặc công kích, hoang tưởng, ảo giác, mất ý thức thoáng qua.
– Cứng hàm (dấu quan trọng dể nhầm uốn ván).
– Động kinh toàn thể hoặc khu trú dạng Bravais Jackson, liệt nửa người, khu trú, rối loạn tiểu não – tiền đình: chóng mặt, rối loạn vận động (để nhầm tai biến mạch máu não).
Giai đoạn này sử dụng glucose ưu trương đường tĩnh mạch trực tiếp hơn là cho đường uống bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh.
4.3. Hôn mê hạ glucose máu
Hôn mê hạ glucose máu khởi đầu thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật, tăng phản xạ gân xương, co đồng tử, cứng hàm, đổ nhiều mồ hôi, kèm nét mặt đỏ bừng và hồi phục sau khi truyền glucose sớm trước khi qua giai đoạn không phục hồi với hôn mê sâu thương tổn não không hồi phục và tử vong nếu hạ glucose máu nặng và kéo dài.
5. Chẩn đoán hạ glucose máu
Hạ glucose máu được chẩn đoán với tam chứng Whipple:
– Triệu chứng của hạ glucose máu.
– Nồng độ glucose máu tĩnh mạch thấp. Giới hạn dưới thông thường từ 70 mg/dL (3,9 mmol/l) và rất gợi ý khi dưới 55 mg/dL (3,0 mmol/l).
– Triệu chứng cải thiện khi nồng độ glucose huyết tương tăng lên.
Hạ glucose máu nếu trầm trọng và kéo dài có thể dẫn đến tử vong. Cần cân nhắc chẩn đoán ở những bệnh nhân biểu hiện lơ mơ, rối loạn tri giác hay lên cơn động kinh.
6. Biến chứng và hậu quả
6.1. Phù não sau hạ đường máu
– Hôn mê kéo dài mặc dù đường máu trở về bình thường kèm phù gai thị. Phù phổi cấp: Do co mao mạch phổi.
6.2. Hậu quả thần kinh
– Bệnh lý thần kinh ngoại vi: Teo cơ tuần tiến, phần xa của tứ chi xảy ra vài tuần sau khi bị một hoặc nhiều cơn hạ glucose máu nặng, thường phối hợp với dị cảm tứ chi. Thương tổn sừng trước tủy sống có thể bị.
6.3. Rối loạn tâm thần kinh kéo dài
– Điên, động kinh sau hạ glucose máu, hội chứng parkinson, múa vờn.
6.4. Gãy hoặc xẹp đốt sống
– Xảy ra khi có cơn động kinh nặng.
– Lưu ý: Bệnh nhân có tuổi (trên 60 tuổi) nhất là có bệnh lý tim mạch dễ có nguy cơ tai biến tim mạch (cần kiểm tra điện tim nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim im lặng).
– Bệnh nhân đái tháo đường, hạ glucose máu có thể xảy ra về đêm thường không nhận biết được. Vì vậy cần kiểm tra đường máu mao mạch vào lúc 4 giờ sáng.
6.5. Di chứng thường xuyên
Đó là di chứng của những cơn cấp tính, lặp lại và không nhận biết. Liệt bán thân, mất ngôn ngữ, múa vờn, hội chứng Parkinson. Mất trí tuệ dần dần, tình trạng sa sút trí tuệ, hội chứng teo cơ tứ chi xa gốc và mất phản xạ gân xương.
7. Điều trị
7.1. Điều trị triệu chứng
7.1.1. Bệnh nhân còn tỉnh
– Uống các thức uống chứa đường cho đến khi cải thiện triệu chứng.
– Không được uống các loại đường hóa học (sacharinate de sodium, saccharineate d’ammonium) dành cho người đái tháo đường.
7.1.2. Bệnh nhân hôn mê
Điều trị cấp cứu:
– Dung dịch Glucose 30% hoặc 50%.
Bơm trực tiếp tĩnh mạch một lượng glucose như sau:
Lượng Glucose = [ Trọng lượng (kg) x 0,2 ] x [ Gbt – Gh ]
Trong đó Gbt là nồng độ glucose huyết tương cần đạt ví dụ G = 1 g/l, Gh là nồng độ glucose máu lúc bị hạ đường máu ví dụ Gh = 0,2 g/l. Như vậy một bệnh nhân nặng 50 kg, lượng glucose cần bơm lúc đầu là: 50 x 0,2 x (1 – 0,2) g = 8 g glucose.
Không nên truyền nhỏ giọt mà phải bơm trực tiếp tĩnh mạch để đạt nồng độ glucose máu tăng nhanh và cao.
– Glucagon (ống 1 mg)
Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da với liều 1 – 2 mg, có thể lặp lại sau 10 – 20 phút (thời gian bán huỷ ngắn). Không sử dụng glucagon ở đối tượng nghiện rượu nặng do dự trữ glycogen ở gan kém, hoặc bệnh nhân nhịn đói đã lâu không còn glycogen dự trữ ở gan. Bệnh nhân ĐTĐ type 1 lâu ngày cũng ít đáp ứng với glucagon.
– Hydrocortison: 100 mg tiêm tĩnh mạch.
7.2. Điều trị duy trì
– Nếu bệnh nhân tỉnh có thể ăn được thì tiếp tục ăn như bình thường.
– Nếu không ăn được (nôn mửa, không dung nạp,…) truyền tĩnh mạch glucose 10% theo liều 150 – 200 ml/24 giờ (150 – 200 gam glucose) cho đến khi nồng độ glucose huyết tương trở lại bình thường sau nhiều giờ. Không cho liều cao vì cơ thể chỉ có khả năng dung nạp tối đa 1,5g glucose/giờ.
– Cần theo dõi đường máu thường dựa vào thời gian bán hủy của thuốc gây hạ glucose máu (insulin, sulfamid hạ glucose máu,…), phải điều trị vượt quá thời gian tác dụng của thuốc gây hạ glucose máu.
– Kiểm tra ECG đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, bệnh mạch vành, tăng huyết áp.
7.3. Điều trị nguyên nhân
Liên quan đến bệnh nhân đái tháo đường
– Xác định các điều kiện xuất hiện: Quên bữa ăn, thức ăn chứa ít đường, dùng quá liều insulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng. Dùng phối hợp một thuốc có tiềm năng làm tăng tác dụng thuốc sulamide hạ glucose máu.
– Cần thay đổi chỉ thị điều trị:
+ Thay đổi hoặc giảm liều insulin, liều sulfamid hạ glucose máu.
+ Điều chỉnh lại thành phần năng lượng glucid mỗi bữa ăn cho hợp lý.
+ Điều chỉnh giờ ăn, nên thêm bữa ăn phụ giữa các bữa ăn chính.
– Không nên chỉ định các thuốc sulfamid hạ glucose máu cho bệnh nhân trên 70 tuổi, nhất là các thuốc có thời gian bán hủy quá dài (chlopropamid).
– Suy thận và suy gan (tăng nhạy cảm thuốc hạ đường máu).
– Phối hợp một số thuốc làm tăng tác dụng thuốc hạ glucose máu hoặc bằng cách giảm liều thuốc thường ngày.
– Không áp dụng tiêu chuẩn cân bằng đường máu lý tưởng ở những bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi.
– Cần chú ý hiện tượng Somogyi gây tăng đường máu thứ phát vào buổi sáng do hạ đường máu trong đêm.
8. Dự phòng
– Cần giáo dục hạ glucose máu cũng như cách xử trí hạ đường máu cho bệnh nhân đái tháo đường và người thân.
– Xử trí hạ glucose máu cần phải cấp thời, tại chỗ bằng mọi biện pháp có thể thực hiện trước khi chuyển bệnh nhân vào viện, không chờ đợi kết quả đường máu.
– Lưu ý tác dụng hạ glucose máu của một số thuốc khi phối hợp.
Tài liệu tham khảo
1. Katherine E. Henderson, Thomas J.Baranski et al (2012), Nội Tiết học trong thực hành lâm sàng. The Washington Manual, Nhà xuất bản y học, pp. 5-29.
2. American Diabetes Association (2021), Standards of medical care in diabetes— 2021. Diabetes Care;38(suppl 1):S1-S93.
3. Harrison’s Principles of Internal Medicine- Eighteenth Edition (2012), p16, sec1, chap345.
4. Hostein A, Hammer C, Haln M et al (2010), Severe sulfonylurea-induced hypoglycemia: a problem of uncritical prescription and deficiencies of diabetes care in geriatric patients. Expert Opin Drug Saf;9:675-81.
John Buse (2013), evidence – based management of diabetes;1: 223-24.
5. Zoungas S, Patel A, Chalmers J et al (2010), Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death N Engl J Med;363:1410-8.
