Mục tiêu:
— Nắm được các nét chính về đại cương của động kinh: định nghĩa, phân loại và nguyên nhân gây động kinh.
— Nắm được biểu hiện lâm sàng của 4 thể động kinh chính.
— Biết được giá trị của các chẩn đoán bổ trợ trong chẩn đoán động kinh.
— Nắm được nguyên tắc điều trị nội khoa động kinh.
— Nêu được chỉ định của 5 thuốc chống động kinh chủ yếu.
1. Đại cương
1.1. Sơ lược về dịch tễ
Động kinh là một bệnh phổ biến ở nước ta và trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới thì tỷ lệ động kinh chiếm từ 0,5 – 1% dân số. Số trường hợp mới mắc trong mỗi năm trung bình là 50 trường hợp/ 100.000 dân.
Tuổi mắc bệnh động kinh rất khác nhau, tuỳ thuộc vào nguyên nhân nhưng các nghiên cứu về động kinh nói chung cho thấy tỷ lệ động kinh ở trẻ em rất cao: 50,5% xuất hiện trước 10 tuổi, 75% dưới 20 tuổi và có xu hướng tăng lên sau 60 tuổi.
1.2. Định nghĩa động kinh
Động kinh là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương theo từng cơn do sự phóng điện đột ngột, quá mức của các neuron.
Định nghĩa này được cụ thể hóa bằng các đặc tính: cơn xuất hiện đột ngột và tự thoái lui, trong cơn có rối loạn chức năng thần kinh trung ương của não, thời gian cơn kéo dài ngắn từ vài giây đến vài phút, cơn có tính chất định hình (cơn sau giống cơn trước), mất ý thức là biểu hiện thường thấy của cơn động kinh. Tổ chức Y tế Thế giới và Tổ chức Quốc tế chống động kinh xác định: “ Động kinh là tình trạng xác định bởi cơn động kinh không do sốt cao, tái phát từ hai cơn trở lên, cách nhau trên 24 giờ và không bị kích thích lên cơn bởi các nguyên nhân được xác định tức thì, các rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc sự ngừng thuốc hay rượu đột ngột”.
1.3. Phân loại
— Sự phân loại của cơn động kinh được dựa trên cơ sở của những tiêu chuẩn khác nhau, bao gồm: vị trí giải phẫu của động kinh, nguyên nhân, tuổi, tình trạng tâm thần kinh hoặc đáp ứng đối với điều trị. Phân loại động kinh có vai trò quan trọng không những trong thực hành lâm sàng thần kinh mà còn góp phần tạo nên sự thống nhất trong nghiên cứu động kinh trên toàn thế giới.
Sự hiểu biết về động kinh liên tục được bổ sung, các bảng phân loại động kinh cũng không ngừng được đổi mới và nhiều bảng phân loại đã ra đời trong các năm 1969, 1981, 1985, 1989, 1992… Hai bảng phân loại được đề cập nhiều nhất là bảng phân loại năm 1981 và phân loại năm 1989.
+ Cơn động kinh toàn thể: xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan tỏa trên cả 2 bán cầu liên quan đến kích thích trên toàn bộ vỏ não. Cơn có biểu hiện đối xứng, đồng đều cả hai bên bán cầu thể hiện trên cả điện não và lâm sàng.
+ Cơn động kinh cục bộ: xảy ra do sự phóng điện chỉ giới hạn ở một phần của các neuron của vỏ não. Cơn chỉ biểu hiện ở một phần cơ thể.
— Tiểu ban về phân loại và thuật ngữ của Liên hội Quốc tế chống động kinh đã giới thiệu bảng phân loại cơn động kinh chủ yếu dựa trên đặc điểm lâm sàng và các dấu hiệu điện não đồ (gọi tắt là phân loại 1981). Phân loại kiểu cơn là một mốc quan trọng trong lịch sử bệnh động kinh. Giá trị chủ yếu của bảng phân loại theo kiểu cơn đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi, được khẳng định rõ rệt trong thực hành lâm sàng.
Bảng: Bảng phân loại quốc tế cơn động kinh năm 1981
| Cơn co giật toàn thể: | Cơn co giật cục bộ: |
| 1. Cơn vắng ý thức (abcense). | A. Cơn co giật cục bộ đơn giản (không rối loạn ý thức) |
| 2. Cơn giật cơ (myoclonic). | 1. Với những dấu hiệu vận động. |
| 3. Cơn giật (clonic). | 2. Với cảm giác bản thể hoặc cảm giác đặc biệt. |
| 4. Cơn co cứng (tonic). | 3. Với những triệu chứng tự động. |
| 5. Cơn co cứng-co giật (tonic – clonic). | 4. Với những triệu chứng tâm thần. |
| 6. Cơn mất trương lực (atonic). | B. Cơn co giật cục bộ phức tạp (có rối loạn ý thức) |
| C. Cơn cục bộ toàn thể hóa thứ phát |
Nguyên nhân động kinh
2.1. Động kinh không rõ căn nguyên
Động kinh căn nguyên ẩn (cryptogenic epilepsy), thể hiện nguyên nhân được che dấu. Bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng không chỉ ra được tổn thương não để có thể giải thích hợp lý các cơn.
2.2. Động kinh nguyên phát (idiopathical epilepsy)
Thuật ngữ “động kinh toàn thể nguyên phát – primery generalized epilepsy” bao hàm hiện tượng lâm sàng và điện não của cơn động kinh xảy ra trong điều kiện là toàn thể ngay từ đầu, không có tổn thương khu trú não và có yếu tố di truyền.
Nhóm động kinh này thường xuất hiện ở lứa tuổi dưới 20, đặc biệt ở tuổi trẻ em. Sự phát triển tâm lý vận động của trẻ vẫn bình thường cho tới lúc xuất hiện các cơn động kinh và ngoài ra không thấy có dấu hiệu của bệnh não. Tuổi phụ thuộc vào dạng cơn: cơn vắng ý thức thường bắt đầu từ 4 – 6 tuổi, nhóm đặc biệt bắt đầu từ 9 – 15 tuổi; cơn giật cơ và cơn co cứng co giật toàn thể thường bắt đầu 11 – 14 tuổi. Sự cải thiện hoặc kiểm soát cơn động kinh hoàn toàn từ 20 – 25 tuổi là thường gặp.
2.3. Động kinh có nguyên nhân
Động kinh triệu chứng (symptomatic epilepsy) là do các tổn thương não đã cố định hoặc tiến triển. Nguyên nhân gây động kinh triệu chứng liên quan đến các yếu tố gây tổn thương não từ giai đoạn thai nhi cho đến giai đoạn phát triển tâm lý vận động và các bệnh lý mắc phải trong giai đoạn trưởng thành. Có thể nói, nguyên nhân của động kinh xâm nhập toàn bộ bệnh học thần kinh từ sang chấn sọ não, u não, bệnh lý mạch máu não…
Thu thập bệnh sử gồm những câu hỏi trực tiếp về tiền sử chu sinh, vấn đề phát triển tâm lý vận động, những cơn co giật do sốt cao, những bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng đầu trước đây, nhiễm khuẩn màng não, tiền sử gia đình động kinh và sự phát triển gần đây của những triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khác.
Các nguyên nhân thường gặp cụ thể như sau:
— Bất thường bẩm sinh: những rối loạn về di chuyển tế bào thần kinh trong một số trường hợp có liên quan đến cơn co thắt cơ ở trẻ em, cơn giật cơ trầm trọng ở trẻ sơ sinh.
+ Nguyên nhân trong khi sinh đ¬ược đề cập nhiều nhất là các tai nạn sản khoa như đẻ can thiệp (forcep, mổ đẻ), ngạt đẻ. Ở Việt Nam một số công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ động kinh có nguyên nhân chấn thương sản khoa hoặc ngạt đẻ chiếm 7 – 10%.
+ Nguy cơ bị động kinh có thể tăng lên trên cơ sở của chảy máu não, não thất hoặc nhồi máu não trước và sau sinh. Khi có những tổn thương nghiêm trọng ở não, các cơn động kinh cục bộ hay toàn thể xuất hiện sớm. Khi các tổn thương kín đáo hơn, cơn động kinh có thể xảy ra muộn ở tuổi trưởng thành.
— Chấn thương:sang chấn sọ não là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiều dạng động kinh và đứng hàng thứ hai sau viêm não gây động kinh. Động kinh xuất hiện trong một tháng đầu đến một năm gọi là động kinh sớm, nếu trên một năm sau chấn thương sọ não mới xuất hiện động kinh thì gọi là động kinh muộn.
Những tiêu chuẩn để có thể xác nhận cơn động kinh của bệnh nhân là nguyên nhân do chấn thương sọ não như sau:
+ Cơn động kinh đầu tiên xảy ra không quá 10 năm sau chấn thương sọ não.
+ Trước khi bị chấn thương sọ não, bệnh nhân không bị động kinh.
+ Sau khi bị chấn thương sọ não, bệnh nhân có mất ý thức hoặc có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú.
+ Không tìm thấy nguyên nhân gì khác gây động kinh.
— Di chứng viêm não, màng não: Động kinh là triệu chứng thường gặp ở thời kỳ cấp và thời kỳ di chứng. Đây là một nguyên nhân chính gây động kinh ở trẻ em; thường gặp do áp xe não, viêm màng não; đặc biệt do lao, viêm não do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng. Ngoài ra có thể gặp động kinh do giang mai.
— U não: khoảng 40 – 50% u não gây động kinh.
Có khi động kinh chỉ là một biểu hiện trong một bệnh cảnh lâm sàng đã rõ của u não, nhưng có khi cơn động kinh lại là biểu hiện đầu tiên của u não và có thể là triệu chứng duy nhất kéo dài hàng tháng và nhiều năm về sau. Động kinh do u não có nhiều hình thái lâm sàng, nhưng chủ yếu là cơn động kinh cục bộ.
– Bệnh lý mạch máu não: theo thống kê của Housten và Heritt thì 15% có động kinh trong xuất huyết não, 7% trong tắc mạch não và 15% trong xuất huyết màng não. Hay gặp nhất là do u mạch, thông động tĩnh mạch trong não.
– Động kinh do kén sán não: là một nguyên nhân thường gặp ở vùng có lưu hành những tập quán ăn gỏi. Ngoài kén sán não gây động kinh còn phát hiện có các nang sán ở cơ, đáy mắt.
Ngoài các nguyên nhân hay gặp trên, động kinh còn có thể do nhiều nguyên nhân khác gây nên, cần phải khám xét đầy đủ về lâm sàng và cận lâm sàng để tìm nguyên nhân.
3. Lâm sàng một số thể động kinh
Chẩn đoán động kinh là một chẩn đoán lâm sàng và phải dựa trên cơ sở mô tả chi tiết về những sự kiện mà bệnh nhân đã trải qua ở giai đoạn trước, trong và sau cơn, nhưng quan trọng hơn cả là sự mô tả của người chứng kiến cơn. Chẩn đoán gồm 3 mục đích: để xác định chẩn đoán động kinh, phân loại dạng cơn động kinh và nếu có thể để xác định nguyên nhân động kinh.
3.1. Cơn co cứng, co giật toàn thể (generalized tonic-clonic seizures)
Động kinh co cứng, co giật là những cơn được biết sớm nhất cũng là thể động kinh nặng nề nhất. Chúng cũng là trạm cuối cùng của những dạng cơn động kinh khác và cũng là những hành vi và biểu hiện sinh lý tột cùng của chứng động kinh. Cơn co cứng, co giật chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng số các loại cơn.
— Tiền triệu:cơn có thể có hoặc không có các triệu chứng báo trước như đau đầu, tính tình thay đổi, hay cáu kỉnh, thiếu tập trung, giật rung cơ… Một số cơn có thể biết được các yếu tố gây ra như giấc ngủ hoặc kích thích ánh sáng. Những triệu chứng này do kích thích trực tiếp vỏ não hoặc gián tiếp do thay đổi sinh lý dẫn đến sự thay đổi ngưỡng như thay đổi tính tình hoặc đau đầu.
— Các giai đoạn của cơn: trên lâm sàng cơn co cứng, co giật diễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau. Cơn kéo dài khoảng 40 – 70 giây hoặc lên tới 90 giây.
+ Đôi khi cơn động kinh được bắt đầu bởi sự co cứng của các cơ hầu họng gây ra “một giọng thét lên, chói tai và hoang dã” (Gowers 1881), ngay lập tức phối hợp với mất ý thức, tay thường gấp, còn chân thì duỗi, sau khoảng 10 đến 20 giây được thay thế bởi co giật.
+ Giai đoạn co giật kéo dài 1 – 2 phút. Khởi đầu co giật toàn thân, tiến tới co giật khối cơ gấp thành từng nhịp lúc đầu chậm sau nhanh dần, cuối cơn giật thưa rồi ngừng hẳn. Tình trạng ngừng hô hấp đi kèm dẫn đến biểu hiện tím tái, ngừng hô hấp tới cuối thì được đánh dấu bằng nhịp thở vào sâu. Sự rối loạn thực vật biểu hiện rõ (nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, giãn đồng tử, tăng tiết đờm dãi). Đái dầm cũng thường xảy ra ở lúc kết thúc cơn.
+ Giai đoạn doãi mềm kéo dài vài phút đến vài giờ. Các cơ doãi mềm hoàn toàn, bệnh nhân nằm yên, ngủ sâu hoặc thở ồn ào, ý thức thu hẹp, sau đó ý thức phục hồi dần. Thường gặp bệnh nhân ngủ mê mệt kéo dài vài giờ và tỉnh dậy không nhớ các sự việc đã xảy ra trong cơn.
— Ở giai đoạn sau cơn, bệnh nhân thường than phiền vì đau đầu và đau mỏi mình mẩy, đôi khi liên quan với sự tăng nhẹ các men cơ trong máu (dấu hiệu sinh hóa gián tiếp của cơn).
— Cơn không điển hình có thể chỉ có pha co cứng hoặc co giật do bệnh nhân đang điều trị thuốc chống động kinh.
3.2. Cơn vắng ý thức (absence seizure)
Sự đa dạng về biểu hiện lâm sàng cùng với tính chất xảy ra thường xuyên và sự hoà hợp với hình ảnh điện não đã làm cơn vắng ý thức trở thành một ví dụ điển hình của sự liên quan với điện sinh học.
— Lâm sàng: đặc điểm của cơn động kinh mang tính chất tự phát, thường xảy ra ở trẻ em. Mất ý thức riêng rẽ là triệu chứng duy nhất tạo nên bệnh cảnh lâm sàng. Trong cơn động kinh bệnh nhân ở tư thế bất động với cái nhìn trống rỗng, vẻ mặt ngơ ngác, gián đoạn hoạt động đang làm dở trong khoảng từ 2 đến 5 giây. Sau cơn, bệnh nhân tiếp tục hoạt động bình thường và không biết mình bị lên cơn.
Cơn vắng ý thức có thể biểu hiện mất ý thức đơn thuần hoặc kết hợp với giật cơ, tăng giảm trương lực cơ, hoạt động tự động hoặc các rối loạn thực vật.
— Cơn vắng ý thức điển hình thường là các cơn động kinh mang tính tự phát, đặc biệt là xảy ra ở trẻ em và đáp ứng tốt với điều trị. Tỷ lệ lành tính ở 48% và có xu hướng mạn tính ở 52% bệnh nhân, khoảng 57,5% vắng ý thức có thời gian ổn định 15 năm và 36% bệnh nhân chuyển sang động kinh co cứng co giật. Như vậy, mặc dù cơn vắng ý thức có tiên lượng tốt nhưng việc chuyển thành cơn co cứng co giật là phổ biến và cơn khởi phát càng muộn, càng có nguy cơ chuyển thành các thể động kinh khác.
3.3. Cơn động kinh cục bộ
Cơn động kinh cục bộ là do tổn thương khu trú tại vùng dưới vỏ và vùng vỏ não. Mỗi cơn có một cách biểu hiện riêng biệt, liên quan mật thiết tới các vùng chức năng của vỏ não và dưới vỏ. Cơn có thể biểu hiện bằng các triệu chứng mà ta quan sát được như cơn co giật cục bộ; cũng có những cơn chỉ biểu hiện bằng những thay đổi chủ quan của bệnh nhân như cơn rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn cảm giác, mất vận ngôn tạm thời.
— Cơn động kinh cục bộ vận động đơn giản: biểu hiện bằng triệu chứng vận động đơn thuần ở một phần cơ thể và không kèm theo mất ý thức.
— Cơn động kinh cục bộ có hành trình Bravais – Jackson (BJ): cơn thường bắt nguồn từ một ngọn chi hoặc mặt, khởi đầu của cơn có thể biểu hiện bằng hiện tượng co rút hoặc yếu tạm thời, thời gian khoảng 10 – 30 giây, tiếp đó là co giật tăng dần về tần số và cường độ, hiện tượng co giật được lan ra khắp nửa thân. Trong lúc còn giật cục bộ thì bệnh nhân không mất ý thức, khi co giật lan sang nửa thân bên kia bệnh nhân bắt đầu mất ý thức và có cơn động kinh toàn thể gần giống như cơn co cứng co giật. Sự lan rộng
của cơn co giật giống như một vết dầu loang nên được gọi là cơn hành trình BJ.
3.4. Cơn cục bộ toàn thể hoá
— Khởi đầu cục bộ, cơn bắt đầu ở một phần cơ thể, không kèm theo mất ý thức. Có thể khởi đầu cục bộ đơn giản hoặc cục bộ phức tạp tiển triển thành toàn thể hoá thứ phát, biểu hiện bằng co giật cả hai bên cơ thể và mất ý thức.
— Đây là dạng cơn cần phải phân biệt với cơn co cứng co giật toàn thể.
4. Điện não đồ trong động kinh
Gần một thế kỷ nay, điện não đồ đã được ghi nhận như là một công cụ của các nhà động kinh học. Mặc dù điện não được ghi từ nhiều vị trí rất nhỏ của não và chỉ trong một thời gian hạn chế, nhưng có một tác dụng quan trọng đối với bệnh động kinh. Vai trò của điện não đồ đối với bệnh nhân bị động kinh cũng như vai trò của điện tâm đồ đối với bệnh nhân bị bệnh tim mạch, bởi vì điện não đồ là phương pháp duy nhất trực tiếp ghi lại những biến đổi của hoạt tính điện bệnh lý diễn ra trong não, cung cấp những thông tin chức năng một cách rõ nhất.
Điện não đồ là xét nghiệm đặc hiệu giúp xác định cơn động kinh, loại cơn, vị trí ổ động kinh và theo dõi điều trị.
4.1. Biến đổi điện não đồ trong cơn động kinh
4.1.1. Cơn co cứng co giật
Cơn co cứng co giật xuất hiện rất nhiều nhiễu của điện cơ xen lẫn với các điện thế kịch phát và sóng chậm. Tuần tự biến đổi điện não trong cơn cũng tương tự về thời gian như biến đổi lâm sàng. Trước cơn một vài giây xuất hiện rải rác các sóng chậm, biên độ thấp rồi chuyển nhanh thành các sóng nhọn, gai, biên độ cao, tần số nhanh trên tất cả các kênh (tương ứng giai đoạn co cứng); tiếp theo là sóng đa nhọn hoặc đa nhọn – sóng chậm. Ở giai đoạn sau cơn, các sóng chậm có thể còn xuất hiện trên điện não đồ trong nhiều ngày.
4.1.2. Cơn vắng ý thức điển hình
Cơn khởi phát và kết thúc đột ngột với hình ảnh sóng nhọn – sóng 3 Hz xuất hiện toàn thể, đồng thì, cân xứng; kịch phát sóng xảy ra trên nền hoạt động cơ bản bình thường. Thời gian kéo dài trên bản ghi bằng thời gian lên cơn lâm sàng. Hoạt động gai sóng toàn thể hoá xảy ra cả trong cơn và giữa cơn ở các bệnh nhân bị cơn vắng ý thức điển hình.
4.1.3. Động kinh cục bộ
Đặc điểm chung là có biến đổi điện não khu trú, do các neuron ở xung quanh ổ tổn thương phát điện. Điện não đồ của cơn động kinh cục bộ là những sóng kịch phát khu trú một diện giới hạn ở vùng vỏ não bị xâm phạm, có hoặc không lan rộng đến các vùng còn lại của não.
4.2. Biến đổi điện não đồ ngoài cơn động kinh
— Mức độ biến đổi bệnh lý trên điện não đồ phụ thuộc vào tần số các cơn động kinh. Dấu hiệu biến đổi bệnh lý rõ nhất ở những người bị động kinh thường xuyên, còn nếu trong một năm chỉ lên cơn một hoặc hai lần thì điện não đồ có thể bình thường.
Cần lưu ý rằng một bảng ghi điện não bình thường không loại bỏ chẩn đoán động kinh. Ngược lại cũng không dựa vào các bất thường của điện não đồ để kết luận có động kinh.
— Các hình ảnh kịch phát trên điện não đồ rất có giá trị. Kịch phát sóng là biến đổi đặc trưng của động kinh, được biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột và biến mất cũng đột ngột các hoạt động điện não với biên độ rất cao. Loạt kịch phát này có thể dưới dạng: gai nhọn, nhọn sóng, sóng chậm delta, theta, các phức hợp nhọn – sóng, nhọn sóng – chậm, đa – nhọn sóng.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân thường đến khám ngoài cơn, chẩn đoán dựa vào sự hỏi bệnh tỷ mỉ, sự mô tả chính xác các cơn và sự tìm tòi những dấu vết còn lại trên người bệnh nhân như các sẹo do cơn gây nên,…
Về lâm sàng cần bám sát định nghĩa về động kinh và các loại cơn động kinh đã mô tả ở trên.
Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh là lâm sàng kết hợp với điện não đồ.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Ngất
Trước cơn ngất thường có chóng mặt, huyết áp hạ. Bệnh nhân thường mất ý thức ngắn, không có triệu chứng thần kinh. Cần kiểm tra tim mạch cẩn thận.
5.2.2. Cơn co giật phân ly (Hysteria)
Cơn thường xảy ra trước đông người, bệnh nhân thường biết trước nên chọn chỗ để lên cơn. Cơn kéo dài, không có mất ý thức, cơn giật hỗn độn không thành nhịp. Khám thần kinh thấy mọi chức năng bình thường. Điện não đồ hoàn toàn bình thường.
5.2.3. Co giật do hạ calci máu
Cơn hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ. Biểu hiện là co cơ và rung giật cơ cục bộ hoặc toàn bộ, đặc biệt là co các cơ ở bàn tay tạo tư thế bàn tay sản khoa, có dấu hiệu Chvostek và nghiệm pháp gây co thắt cơ ở bàn tay khi garô tay khoảng 10 – 15 phút. Xét nghiệm máu thấy calci máu giảm.
5.2.4. Cơn hạ đường huyết
Cơn thường xảy ra lúc đói, bệnh nhân toát mồ hôi, ngã xuống, hôn mê, có khi co giật. Các triệu chứng xảy ra chậm, không đột ngột như cơn động kinh. Thử đường huyết thấy hạ. Cho uống nước đường hoặc tiêm dung dịch glucose 30% vào tĩnh mạch, bệnh nhân tỉnh lại nhanh chóng.
5.2.5. Cơn giật do sốt ở trẻ em
Cơn xảy ramỗi khi bệnh nhân có sốt cao do nguyên nhân nào đó, loại cơn này không phải là động kinh, nhiệt độ hạ xuống là hết cơn co giật.
5.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Tiến hành các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ… Tỷ lệ bất thường trên phim chụp cắt lớp phụ thuộc chặt chẽ vào cách chọn bệnh nhân và thể điện não – lâm sàng của bệnh nhân động kinh. Kết quả bất thường tăng lên rất nhiều ở các bệnh nhân mà khám thần kinh ngoài cơn thấy có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc bất thường thành ổ trên bản ghi điện não.
Chụp cộng hưởng từ đã tạo thuận lợi cho thăm dò trước phẫu thuật các loại động kinh cục bộ.
6. Điều trị
Kể từ khi phát hiện tác dụng chống động kinh của bromua (1912) đã xuất hiện rất nhiều loại thuốc đặc trị cho từng loại cơn động kinh. Điều trị nội khoa là cơ bản, chủ yếu là dùng thuốc uống nhằm mục đích cắt cơn động kinh càng sớm càng tốt.
6.1. Nguyên tắc chung
Nguyên tắc chung: chẩn đoán đúng loại cơn, chọn đúng thuốc, thăm dò liều lượng tùy cơ thể người bệnh.
— Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao, tăng dần liều lượng đến khi cắt cơn, duy trì liều có tác dụng. Đa số các bệnh nhân chỉ dùng một loại thuốc nhất định đã được hiệu quả lâm sàng. Thuốc dùng đường uống là chủ yếu.
— Thuốc phải được dùng hàng ngày, đúng và đủ liều quy định. Bệnh nhân không được tự ý tăng, giảm hoặc ngừng thuốc đột ngột; không được cắt thuốc đột ngột vì dễ xảy ra trạng thái động kinh.
— Nếu đã tăng đến liều tối đa của một thuốc mà vẫn không cắt được cơn thì thay bằng thuốc khác. Hạn chế việc dùng hai hay nhiều thuốc chống động kinh cùng một lúc. Cần chú ý tương tác thuốc khi dùng phối hợp các thuốc chống động kinh.
— Cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc gây ra để khắc phục.
— Tuỳ theo từng trường hợp, ngoài việc sử dụng thuốc thì bệnh nhân phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động, nghỉ ngơi và giải trí thích hợp. Một chế độ điều trị toàn diện, giữ cho bệnh nhân có thời gian học tập và nghỉ ngơi ổn định, tránh các điều kiện thuận lợi gây cơn, bố trí công việc và nghề nghiệp hợp lý để phòng tránh các tai nạn thứ phát xảy ra khi lên cơn.
6.2. Lựa chọn thuốc
Một số tác giả khẳng định việc điều trị bằng một thuốc là sự lựa chọn tốt nhất và nhấn mạnh đến liệu trình một thuốc phù hợp với dạng cơn động kinh. Thuốc chống động kinh được chia thành hai nhóm: thuốc chống động kinh cũ (thuốc chống động kinh chủ yếu) và thuốc chống động kinh mới (thuốc chống động kinh thứ yếu).
— Các thuốc chống động kinh cũ (thuốc chống động kinh chủ yếu):
+ Valproat axit (VPA) thường được khuyên dùng điều trị khởi đầu cho phần lớn các dạng động kinh toàn thể. Thuốc có tác dụng đồng thời trên các loại động kinh cơn vắng ý thức, giật cơ và cơn co cứng co giật.
+ Ethosucximid (ESM) được chỉ định chỉ cho cơn vắng ý thức.
+ Phenytoin (PHT) và carbamazepin (CBZ) lựa chọn đầu tiên cho cơn co cứng co giật, cơn cục bộ kể cả cơn toàn thể hóa thứ phát.
+ Trong một số trường hợp, điều trị bằng phenytoin hoặc phenobarbital có ưu điểm là giá thành rẻ hơn và thời gian tác dụng lâu hơn.
— Các thuốc chống động kinh mới hiện nay đang có ở thị trường Việt Nam theo con đường nhập khẩu chính thức như: topiramate (TPM- Topamax), levetiracetam (LEV- Keppra) oxcarbamazepin (OXC- Trileptal) được chỉ định đối với bệnh nhân động kinh khó điều trị, động kinh thất bại với điều trị thuốc đầu tiên và với động kinh mới được chẩn đoán.
+ Oxcarbamazepin là lựa chọn khởi đầu trong điều trị động kinh CỤC BỘ VÀ TOÀN THỂ THỨ PHÁT.
+ Topiramate được chỉ định đơn trị liệu cho những cơn động kinh KHỞI PHÁT CỤC BỘ hoặc cơn co cứng co giật TOÀN THỂ, HỘI CHỨNG Lennox Gastaut.
+ Levetiracetam được chỉ định đơn trị liệu trong động kinh KHỞi phát CỤC BỘ có HOẶC không có cơn toàn thể hóa THỨ phát, động kinh toàn thể cơ co cứng co giật, động kinh rung GIẬT cơ (Juvenile Myoclonic Epilepsy).
Chuyển sang điều trị một thuốc khác thường được tiến hành dần với việc đồng thời cho dùng hai thuốc, trong thời gian gấp 5 lần thời gian bán huỷ của thuốc mới. Phải giảm dần thuốc cũ và tăng dần thuốc mới, cuối cùng chỉ còn một loại thuốc mới. Đối với động kinh triệu chứng nặng, liệu trình phối hợp thuốc có thể tiến hành ngay từ đầu. Lưu ý tương tác giữa các thuốc kết hợp.
6.3. Ngừng điều trị thuốc chống động kinh
Thời điểm để ngừng thuốc chống động kinh: cắt cơn động kinh sau 2 năm điều trị là dấu hiệu tiên lượng tốt để ngừng thuốc vì động kinh thường tái phát trong thời kỳ này.
Liều lượng thuốc phải được giảm từ từ trong 6 tháng để cho phép đánh giá đáp ứng ở mỗi liều và giảm nguy cơ tái phát. Theo shorvon (2000) thì gần 1/2 số bệnh nhân tái phát trong giai đoạn giảm liều , 25% trong 6 tháng đầu, 60 – 90% trong năm đầu.
