Dinh dưỡng cho bệnh nhân suy tim

Suy tim – Một hội chứng bệnh lý rất thường gặp, là hậu quả của nhiều bệnh về tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim,…
Bình thường, tim và hệ tuần hoàn luôn có sự điều chỉnh, thích nghi để đáp ứng cho nhu cầu oxy của cơ thể. Tình trạng suy tim có thể được định nghĩa là khi cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân. Thực hiện một chế độ dinh dưỡng hợp lý khoa học đối với một bệnh nhân suy tim, giúp hỗ trợ làm giảm các triệu chứng: khó thở, mệt mỏi, phù,… và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

1. Một số vấn đề dinh dưỡng đối với bệnh nhân suy tim

a. Suy mòn do tim mạch
Ở bệnh nhân suy tim, sụt giảm cân nặng là một yếu tố tiên lượng xấu so với những bệnh nhân có trọng lượng cơ thể được duy trì ổn định.
Suy mòn là tình trạng bao gồm nhiều yếu tố (mất chất đạm, khối mỡ và khoáng xương) do tác động của cơ chế tăng hoạt động thần kinh giao cảm, tăng các yếu tố viêm và tăng đề kháng insulin. Khoảng 10-15% bệnh nhân suy tim có suy mòn tim mạch, được xác định khi bệnh nhân giảm cân ít nhất 5% (khi không có phù) trong 12 tháng (thời gian có thể ít hơn khi có bệnh lý tiềm ẩn) kết hợp với 3 trong số các tình trạng:

• Giảm sức mạnh cơ bắp
• Mệt mỏi
• Chán ăn
• Mất khối cơ
• Bất thường trong các xét nghiệm:
• Tăng các dấu hiệu viêm: CPR (> 5 mg/L), IL-6 (> 4 pg/mL)
• Thiếu máu (hemoglobin < 12 g/dL)
• Albumin huyết thanh thấp (< 3,2 g/dL)
  Để giảm thiểu tình trạng suy mòn tim mạch, bên cạnh việc tuân thủ thuốc điều trị, cần bổ sung đủ năng lượng hằng ngày cho bệnh nhân, đảm bảo lượng chất đạm để đáp ứng cho tình trạng tăng dị hóa (quá trình thoái hóa các chất trong cơ thể) nhưng không làm tăng gánh nặng lên tim. Lượng protein tối thiểu cần cung cấp là 1,1 g/kg cân nặng/ ngày.

b. Sử dụng muối
Chế độ ăn hạn chế natri (muối) đối với bệnh nhân suy tim giúp hạn chế phù nề và giảm gánh nặng cho thận. Vì lượng muối ăn có liên quan đến các bệnh lý: tăng huyết áp, phì đại thất trái và bệnh tim mạch, Hội Tim mạch Mỹ khuyến cáo nên hạn chế lượng natri xuống còn 1500 mg/ngày sẽ thích hợp với hầu hết bệnh nhân suy tim giai đoạn A và B. Với bệnh nhân suy tim giai đoạn C và D, Hội tim mạch Mỹ thường cân nhắc hạn chế mức độ muối < 3g/ ngày để cải thiện triệu chứng.

c. Kiểm soát lượng nước và dịch
Ở bệnh nhân suy tim, kiểm soát lượng nước và dịch nhằm hỗ trợ giải quyết tình trạng phù. Hạn chế dịch cùng với hạn chế natri làm tăng hiệu quả của thuốc lợi tiểu. Hạn chế dịch cũng rất quan trọng để kiểm soát hạ natri máu, làm cải thiện nồng độ natri máu, tuy nhiên việc kiểm soát lượng dịch thường khó thực hiện và khó để duy trì.

d. Khuyến khích giảm cân ở bệnh nhân có BMI > 30 kg/m2
Suy tim xảy ra với bệnh nhân chưa xảy ra suy mòn và có thể trạng béo phì, nguy cơ của các kết cục xấu cao hơn so với người bình thường. Do đó, khuyến cáo giảm cân 5 – 10% trọng lượng được đưa ra đối với những bệnh nhân có BMI > 30 kg/m2. Giảm cân ở bệnh nhân suy tim phải được hướng dẫn bởi bác sĩ, kiểm soát chặt chẽ vấn đề ăn uống, tập luyện và sử dụng thuốc. Thuốc giảm cân có chứa Sibutramine đã bị cấm sử dụng ở Việt Nam vì gây nguy cơ mắc bệnh cơ tim trên bệnh nhân suy tim.

2. Chế độ dinh dưỡng theo giai đoạn suy tim

Suy tim được phân thành bốn giai đoạn A, B, C và D dựa trên phân loại của ACC (Trường môn y học Hoa Kỳ)/AHA (Hội tim mạch Mỹ). Theo NYHA (Hội tim mạch New York), phân loại dựa trên độ nặng của triệu chứng suy tim, được chia thành độ I, II, III, IV.

Khuyến nghị về dinh dưỡng cho bệnh nhân suy tim được thay đổi theo từng giai đoạn của bệnh:

a. Giai đoạn A
Đối tượng áp dụng: bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh nhân sử dụng thuốc gây hại với tim, tiền sử có bệnh cơ tim.
Nguyên tắc dinh dưỡng:

• Áp dụng chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý nền
• Kiếm soát tốt các bệnh lý nền trong mục tiêu điều trị
• Tránh các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, uống rượu, béo phì, dùng thuốc không theo chỉ định,…
• Thay đổi lối sống: tích cực hoạt động thể lực, tránh lối sống tĩnh tại, kiêng caffeine vì sẽ ảnh hưởng đến nhịp tim.

b. Giai đoạn B (tương ứng suy tim độ I theo phân độ NYHA)
Đối tượng áp dụng: bệnh nhân có bệnh tim thực thể như: tiền sử nhồi máu cơ tim, tái cấu trúc thất trái, bệnh van tim, nhưng chưa xuất hiện triệu chứng. Không giới hạn hoạt động thể chất, tham gia vào công việc hằng ngày bình thường.
Nguyên tắc dinh dưỡng áp dụng cho đối tượng suy tim giai đoạn B:

• Áp dụng chế độ dinh dưỡng như giai đoạn A.
• Năng lượng: phụ thuộc vào mức độ hoạt động, thông thường cần cung cấp khoảng 30kcal/kg cân nặng lý tưởng/ngày.
• Chất đạm: 1-1,2 gam/kg cân nặng lý tưởng/ngày.
• Chất béo: 15-20% tổng năng lượng. Ưu tiên sử dụng dầu thực vật và chất béo từ cá để tăng cường omega-3 và hạn chế chất béo bão hòa từ mỡ, bơ động vật.
• Chất đường bột: điều chỉnh lượng theo bệnh lý.
• Đầy đủ vitamin và khoáng chất: tăng cường nguồn thực phẩm từ rau, trái cây để bổ sung vitamin.
• Muối: < 5 gam/ngày (< 2000 mg natri) tương đương 1 thìa café muối.

c. Giai đoạn C (tương ứng với suy tim độ II và III theo phân độ NYHA)
Đối tượng áp dụng: có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt, hồi hộp khi hoạt động gắng sức (độ II) hoặc xuất hiện triệu chứng ngay cả khi hoạt động nhẹ (độ III).
Nguyên tắc dinh dưỡng áp dụng cho đối tượng suy tim giai đoạn C:

• Bệnh nhân Độ II cần áp dụng chế độ dinh dưỡng như giai đoạn B.
• Bệnh nhân Độ III cần hạn chế lượng muối cung cấp < 4 gam/ngày (< 1600 mg Natri).
• Theo dõi lượng dịch uống vào hàng ngày, khuyến cáo chung không quá 2 lít/ngày. Đối với bệnh nhân đã có triệu chứng phù, thắt chặt lượng nước theo công thức:
  Tổng lượng nước uống vào (nước uống, sữa, thức ăn) = Lượng nước tiểu 24h ngày hôm trước + Lượng dịch mất bất thường do (sốt, nôn, ỉa chảy…) + 300 ml đến 500 ml (Tùy theo mùa).
• Tuy nhiên công thức này dùng để ước tính tại bệnh viện, để áp dụng tại nhà cho bệnh nhân, có thể theo dõi cân nặng hằng ngày, phát hiện tăng cân bất thường hoặc theo dõi các dấu hiệu của phù như đi tiểu ít, phù nặng 2 chi dưới, ấn lõm…
• Bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu cần tham khảo bác sĩ về nguy cơ tăng hoặc hạ Kali máu của mình. Nếu đang sử dụng lợi tiểu thải kali (Furosemid, Thiazid…) thì cần bổ sung những thực phẩm giàu kali như rau họ cải, rau lang, ngải cứu, chuối tiêu, sầu riêng…). Ngược lại nếu sử dụng lợi tiểu giữ kali (Amilorid…) thì nên tránh những thực phẩm giàu kali được liệt kê phía trên.
• Hoạt động thể lực phù hợp, hạn chế những hoạt động gắng sức, nghỉ ngơi hợp lý sau khi ăn.

d. Giai đoạn D (tương ứng suy tim độ IV theo NYHA)
Đối tượng áp dụng: bệnh nhân có triệu chứng cơ năng rất nặng, xuất hiện ngay cả lúc nghỉ ngơi mặc dù điều trị nội khoa tối đa.
Nguyên tắc dinh dưỡng áp dụng cho đối tượng suy tim giai đoạn D:

• Áp dụng chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý như giai đoạn C.
• Chất đạm: duy trì tối thiểu 1 gam/kg cân nặng lý tưởng/ngày. Tùy thuộc vào tình trạng suy mòn của bệnh nhân, bác sĩ có thể tăng hoặc giảm lượng đạm.
• Cần hạn chế muối < 3 gam/ngày (< 1200 mg Natri). Một số trường hợp cụ thể sẽ được bác sỹ chỉ định ăn nhạt gần như hoàn toàn < 1,2 gam muối/ngày trong một thời gian để hỗ trợ điều trị.
• Ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày.
• Nghỉ ngơi hợp lý.

3. Thực hiện chế độ dinh dưỡng hằng ngày cho bệnh nhân suy tim như thế nào?

a. Lựa chọn thực phẩm
Thực phẩm nên dùng

• Ăn phong phú các loại thực phẩm, lựa chọn những thức ăn giàu năng lượng.
• Ngũ cốc: gạo, mỳ, ngô, khoai, sắn, bún phở, các loại đậu, hạt (óc chó, hạnh nhân),…
• Ăn tăng cường cá béo (cá trích, cá thu, cá ngừ…) tối thiểu 2 lần/ tuần.
• Sữa: bổ sung các loại sữa rút muối, sữa không giàu canxi, sữa đậu nành.
• Dầu thực vật: dầu đậu nành, dầu vừng,…
• Trái cây chín: 200 – 400g/ngày, ăn đa dạng các loại trái cây.
• Ăn đa dạng các loại rau (đặc biệt là các loại rau lá).
  Thực phẩm cần hạn chế dùng
• Hạn chế thịt đỏ (thịt bò, bê, lợn,…) không quá 100 gam/ngày, tối đa 3 lần/ tuần.
• Thức ăn chế biến sẵn: xúc xích, giăm bông, giò, chả, pate,…
• Đồ ăn nhiều muối: mỳ tôm, thịt muối, cá muối, dưa muối, cà muối,… hạn chế húp nước dùng (mì tôm, bún, phở…)
• Mỡ, bơ động vật, phủ tạng động vật (tim, gan, lòng mề,…)
  Thực phẩm không nên dùng
• Rượu, bia: bệnh nhân suy tim có tiền sử uống rượu bia nhiều từ 5-15 năm có nguy cơ tử vong cao hơn những đối tượng khác. Cần tránh lạm dụng rượu bia và không bắt đầu uống rượu sau khi phát hiện bệnh. Nghiên cứu Framingham cho thấy sử dụng rượu bia ở mức trung bình 8-14 đơn vị/ tuần có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với kiêng khem rượu bia. Tuy chưa có khuyến cáo chính thức về sử dụng rượu bia trong bệnh suy tim, nhưng đối với những người có thói quen sử dụng bia rượu thì có thể duy trì < 2 đơn vị/ngày (nam giới) và < 1 đơn vị/ngày (nữ giới).
• Đồ uống chứa caffeine (cà phê, nước tăng lực,…): caffeine làm tăng nhịp tim, do đó ở bệnh nhân suy tim, việc sử dụng caffeine có thể ảnh hưởng tới thuốc đang sử dụng cũng như làm rối loạn nhịp tim, làm nặng nề thêm tình trạng bệnh.
• Đồ ngọt công nghiệp (bánh kẹo, nước ngọt,…): chứa hàm lượng cao đường Fructose, tạo gánh nặng lên chuyển hóa vì quá trình chuyển hóa Fructose tiêu tốn nhiều năng lượng hơn. Đồng thời, tiêu thụ nhiều đồ ngọt cũng là nguy cơ gây béo phì và đái tháo đường, làm tăng nguy cơ dẫn tới suy tim.

b. Bữa ăn và chế biến

• Nên chia nhỏ bữa ăn, bố trí 3-6 bữa trong ngày cho bệnh nhân tùy thuộc vào giai đoạn.
• Giai đoạn bệnh nặng nên tăng dần số lượng bữa ăn và chia nhỏ năng lượng cần ăn trong ngày. Mỗi ngày có thể tăng lên 5-6 bữa (bao gồm 3 bữa chính là 2-3 bữa phụ), bữa phụ có thể bổ sung năng lượng từ cháo, sữa hoặc các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng cao năng lượng do bác sĩ chỉ định (phụ thuộc vào bệnh nền của bệnh nhân).
• Chế biến: Tránh các món nướng, chiên, ưu tiên các món luộc, hấp, xào. Nên nấu mềm để bệnh nhân dễ tiêu hóa.

c. Nhận biết lượng muối

• Cách đo lường: 1 thìa café muối = 2 thìa cafe bột canh = 2 thìa café hạt nêm = 3 thìa canh nước mắm = 4 thìa canh xì dầu.

• Cách đọc nhãn thực phẩm để nhận biết lượng muối:

Lượng muối = Sodium (Na) x 2,5 (mg)

Suy tim có thể tiến triển nặng làm ảnh hưởng rất nhiều tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Một chế độ dinh dưỡng phù hợp, ăn đa dạng thực phẩm, lựa chọn thực phẩm có lợi cho bệnh tim mạch, đặc biệt chú trọng tới vấn đề giảm muối và lượng dịch sẽ hỗ trợ điều trị và cải thiện các triệu chứng.

Tài liệu tham khảo

1. Sách Dinh dưỡng lâm sàng, Viện Dinh dưỡng (2019).
2. “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính” ban hành kèm theo Quyết định số 1762/QĐ-BYT 17 tháng 4 năm 2020.
3. Sách Tư vấn Dinh dưỡng cho người trưởng thành, Bệnh viện Bạch Mai (2012).
4. Luc Djoussé at el. (2009). Alcohol Consumption and Heart Failure. doi.org/10.1007%2Fs11883-008-0017-z
5. Kazuhiro Yamamoto at el. (2018). Japanese Heart Failure Society 2018 Scientific Statement on Nutritional Assessment and Management in Heart Failure Patients. doi.org/10.1253/circj.CJ-20-0322
6. Amanda R.Vest at el. (2019). Nutrition, Obesity, and Cachexia in Patients With Heart Failure: A Consensus Statement from the Heart Failure Society of America Scientific Statements Committee. doi.org/10.1016/j.cardfail.2019.03.007
7. Krause’s Food & Nutrition therapy, International Edition, 14th Edition