Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân: Suy van tĩnh mạch chi dưới

Giãn tĩnh mạch có tỷ lệ phổ biến ước tính từ 5% -30% ở dân số trưởng thành, với tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế 3:1 so với nam giới. Bệnh suy van tĩnh mạch tạo ra gánh nặng lớn về sức khỏe và kinh tế xã hội. Nghiên cứu của VCP (Vein Consult Program) cho thấy trên thế giới có 80% và Việt Nam có khoảng 62% số bệnh nhân đén khám tại phòng khám bị suy van tĩnh mạch.

1. Định nghĩa
Suy tĩnh mạch mạn tính là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và hoặc tĩnh mạch sâu, có thể kèm thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không. Tình trạng này dẫn đến rối loạn về huyết động học làm cho máu ứ trệ trong lòng tĩnh mạch và trở về tim khó khăn.

2. Các yếu tố nguy cơ
– Giới tính: Phụ nữ bị nhiều hơn nam chiếm tỷ lệ 3:1. Sự khác biệt này có thể do các hormone (estrogen, progesterone), thai nghén, đứng lâu, khối lượng cơ thể thấp hoặc sử dụng giày không thích hợp.
– Cách sống và các hoạt động trong công việc: phụ nữ có nguy cơ khi làm việc tại các vị trí cần đứng lâu như các xí nghiệp chế biến, công nghiệp nhuộm, dệt may,.. nguy cơ còn tăng lên nếu họ còn làm thêm các công việc nội trợ.
– Thể trọng: tăng trọng là một yếu tố nguy cơ vì lực tác động từ phía trước để hút máu về bị giảm (cơ hoành ở vị trí hít vào) và các dòng trào ngược ly tâm phát sinh từ áp lực ở ruột lên các tĩnh mạch chậu hông.
– Thai nghén: thời kỳ thai nghén bao gồm một cơ chế dẫn tới sự thay đổi trương lực tĩnh mạch do progesterone và tử cung mang thai chèn ép các tĩnh mạch hong và tĩnh mạch khung chậu.
– Chế độ ăn kiêng: Những bệnh nhân ăn theo chế độ ăn kiêng nhiều chất bột, ít chất xơ hay bị táo bón cũng rất dễ bị giãn tĩnh mạch.
– Di truyền: Một số người về di truyền có thể mắc bệnh này. Điều này hiện nay đã dược biết là do thay đổi về enzyme trong các mô liên kết.
– Dùng những loại thuốc có nguy cơ cao.
– Chủng tộc: có ảnh hưởng ít nhiều đến bệnh này trừ khi chúng được kết hợp với sự phát triển về kinh tế và thay đổi lối sống.
– Thuốc ngừa thai: cũng là một yếu tố nguy cơ như thai nghén.
– Phẫu thuật: có thể gây biến chứng huyết khối tĩnh mạch và viêm tĩnh mạch huyết khối.

3. Phân loại và dấu hiệu nhận biết
 – Tĩnh mạch nông: nằm ở dưới da có thể nhìn thấy, thường có những triệu chứng: Đau phía dưới chỗ bị giãn, chân sưng phù, ngứa, có khi viêm da, nổi gân xanh ngoằn ngoèo.
– Tĩnh mạch sâu: nằm ở bên trong cơ nên không nhìn thấy, thường đau nhức chân, nặng, mỏi chân, nhất là khi về chiều, sưng phù nhất là vùng mắc cá chân, chuột rút về đêm, ngứa, cảm giác kiến bò, các triệu chứng thường giảm khi nằm nghỉ ngơi và gác chân lên cao.
– Tĩnh mạch xuyên: Các tĩnh mạch này chạy xuyên qua cân nông cẳng chân để nối thông nhóm tĩnh mạch nông với tĩnh mạch sâu.

4. Biến chứng thường gặp
Trước tiên là các biến chứng về rối loạn huyết động học: Cẳng chân bệnh nhân bị sưng to, có triệu chứng đau buốt mặt sau cẳng chân, chuột rút về đêm.
Nặng hơn, bệnh nhân có thể bị viêm tắc tĩnh mạch, chân nóng, sưng đỏ, các tĩnh mạch nông nổi rõ và viêm cứng.
Giai đoạn cuối cùng có thể dẫn đến tình trạng giãn to toàn bộ hệ tĩnh mạch, các tĩnh mạch giãn rất lớn, ứ trệ tuần hoàn và rối loạn dinh dưỡng của da chân phía dưới gây viêm loét, nhiễm trùng khó điều trị.
Một biến chứng rất nặng nề và cũng thường hay gặp của suy tĩnh mạch chi dưới mạng tính là việc hình thành các cục máu đông trong lòng tĩnh mạch. Cục thuyên tắc có thể tách rời khỏi thành tĩnh mạch, đi về tim và gây thuyên tắc động mạch phổi, một biến chứng rất nặng nề có thể đưa đến tử vong nếu không xử trí kịp thời
Chảy máu không phải là vấn đề ít gặp, nhưng thường được điều trị không đúng cách, chảy máu do giãn tĩnh mạch ở chân có thể dẫn tới tử vong.

5. Theo dõi và chăm sóc
5.1. Chăm sóc điều trị không dùng thuốc
a. Chăm sóc triệu chứng
– Đau tức vùng chân, nặng chân, tê chân: Massage vùng chân, hạn chế đi lại, gác chân lên tường 10 phút trước khi đi ngủ để máu lưu thông tốt hơn.
– Sưng phù mắc cá chân, vọp bẻ: cần phải nghỉ ngơi tại giường, kê gối dưới chân.
– Ngứa hoặc viêm da: Vệ sinh vùng chân sạch sẽ, hạn chế gãi tránh làm tổn thương vùng chân, có thể sử dụng thuốc bôi khi có y lệnh bác sỹ.
b. Chăm sóc trong sinh hoạt
– Thay đổi thói quen sinh hoạt: không ngồi lâu, ngồi bắt chéo chân, đứng lâu
– Thay đổi thói quen làm việc: hạn chế ngồi làm việc lâu, có thể đứng lên đi lại vài phút để lưu thông máu, ngồi nghỉ vài phút nếu công việc phải đứng nhiều. Tránh mang vác, khiêng đồ vật nặng.
c. Chăm sóc tinh thần
– Trấn an và động viên tinh thần cho bệnh nhân tránh tình trạng lo lắng nhiều.
d. Khi có bệnh kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì)
– Việc chăm sóc bệnh nhân suy giãn tĩnh mạch chi dưới có bệnh kèm phải được cẩn thận, chặt chẽ từ việc chăm sóc bàn chân như chăm sóc bàn chân ĐTĐ.
– Giảm cân khi béo phì, quản lý cân nặng để tránh việc chằn ép lên chân làm tình trạng bệnh nặng thêm.
e. Chăm sóc khi bệnh nhân mang thai

– Cần quản lý tốt việc điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới trước khi mang thai, trong quá trình mang thai chỉ thực hiện điều trị bảo tồn.
f. Hướng dẫn những bài tập cải thiện và cách sử dụng vớ
– Tập gồng cơ tĩnh trạng: tăng sức bền các tĩnh mạch chi. Hướng dẫn bệnh nhân ngồi ghế tựa thẳng lưng, bàn chân vuông góc mặt đất, nhón mũi chân lên giữ yên trong 5-10p rồi hạ chân xuống lại.
– Sử dụng tất vớ y khoa: nhằm phục hồi áp suất chênh lệch giữa hai hệ thống tĩnh mạch, giảm đường kính những tĩnh mạch để tăng khả năng lưu thông máu.
• Vớ áp lực
Liệu pháp sử dụng vớ áp lực được coi là liệu pháp đầu tay cho những người bị giãn tĩnh mạch có triệu chứng từ độ 2C (giãn tĩnh mạch > 3mm) trở lên nhưng không áp dụng cho những bệnh nhân cần cắt bỏ giãn tĩnh mạch nông lớn.
Chỉ định dùng vớ và cách chọn vớ tùy thuộc vào tĩnh trạng bệnh và bác sĩ khám lâm sàng. Tuy nhiên, việc dùng vớ cần đạt những mục đích như sau:
– Giảm các dấu hiệu cơ năng của suy giãn tĩnh mạch chi dưới mạn tính
– Dự phòng suy giãn tĩnh mạch mạn tính trong thời gian mang thai
– Dự phòng tiến triển nặng lên của suy giãn tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong những nghề nghiệp buộc phải đứng nhiều
• Những lưu ý khi sử dụng vớ y khoa
Đây là loại vớ đặt biệt ôm vừa khít qua mắt cá chân và chân. Tuy nhiên cần lưu ý đến các yếu tố sau:
– Áp lực: Cần có sự tư vấn của bác sĩ điều trị về mức độ bệnh và mức áp lực phù hợp
– Kích cỡ: chọn kích cỡ phù hợp với kích thước chân để đạt hiệu quả điều trị. Vớ nhỏ hơn sẽ làm bó chặt chân gây ảnh hưởng đến quá trình lưu thông máu có thể làm bệnh nặng hơn. Trong khi đó, vớ rộng hơn sẽ không tạo được đủ áp lực lên các tĩnh mạch bị giãn, hiệu quả điều trị giảm.
– Chất liệu: Người bị suy giãn tĩnh mạch cần phải mang vớ cả ngày nên cần lựa chọn loại vớ có chất liệu từ sợi tự nhiên, mềm mịn, thoáng khí
• Mức độ nén của vớ áp lực

5.2. Chăm sóc điều trị dùng thuốc
Chăm sóc điều trị bằng thuốc là khi bệnh nhân có biến chứng cụ thể như:
– Viêm tắc tĩnh mạch, chân nóng, sưng đỏ, viêm cứng: phát hiện và đến cơ sở y tế khám ngay khi có những triệu chứng ban đầu. Quan trọng nhất là việc sử dụng thuốc và kháng sinh nếu có viêm.
– Hình thành các cục máu đông trong lòng mạch: siêu âm tĩnh mạch chi dưới để khảo sát, thực hiện chế độ ăn và vận động, sử dụng thuốc
– Chảy máu: tránh va chạm với nhiệt độ cao và các vật dụng xung quanh gây tổn thương vùng chân, mang giày dép, tất vớ đảm bảo việc bảo vệ chân an toàn.
– Giãn toàn bộ tĩnh mạch gây viêm loét: chăm sóc vết loét
=>Tất cả các biến chứng được bác sĩ chẩn đoán và phải sử dụng thuốc theo y lệnh bác sĩ
*Dặn dò bệnh nhân dùng thuốc đều theo toa và theo dõi dị ứng như ngứa, nổi mày đay hoặc tình trạng bệnh không cải thiện.

5.3. Bệnh đã can thiệp ngoại khoa
a. Tiêm xơ tĩnh mạch
• Theo dõi
– Máu tụ tại vị trí tiêm xơ.
– Viêm tĩnh mạch hay quanh tĩnh mạch (do tiêm quá nhiều chất gây xơ).
– Đám rối loạn sắc tố da, viêm mô dưới da, hoại tử da.
– Tiêm vào động mạch, gây tắc động mạch cấp, có nguy cơ phải cắt cụt chi.
• Chăm sóc
Chăm sóc triệu chứng
– Chườm ấm nếu xuất hiện máu tụ tại chỗ tiêm
– Cần kiểm tra sinh hiệu (mạch- nhiệt) nếu xuất hiện viêm tại chỗ tiêm
– Vệ sinh vùng chi, chăm sóc da, giữ vệ sinh sạch sẽ
– Trong quá trình thực hiện phải đảm bảo đúng kỹ thuật
Chăm sóc tinh thần
– Giải thích và động viên tinh thần cho bệnh nhân
• Dặn dò sau tiêm
– Dặn dò bệnh nhân cần theo dõi tại vị trí tiêm xơ và báo bác sĩ khi có triệu chứng bất thường như sưng đỏ đau nhiều, sốt, biến đổi màu da, xuất hiện cục máu tụ,…
– Đeo tất chun áp lực độ II tới tận đùi, có thể quấn băng chun kèm theo.
b. Bệnh can thiệp bằng nhiệt lazer và bằng năng lượng sóng tần số radio
• Theo dõi và chăm sóc
– Sau thủ thuật người bệnh có thể tự đứng dậy ngay.
– Theo dõi tại bệnh phòng khoảng 3-4 tiếng
– Theo dõi tình trạng đau của bệnh nhân: Sưng nề, căng chân,…
• Dặn dò
– Dặn dò người bệnh vẫn có thể đi lại nhẹ nhàng, gác chân cao khi nghỉ ngơi, không tháo tất trong vòng 72 giờ, tránh vận động mạnh trong vòng 5 ngày
Nếu chân có tình trạng sưng nề, căng chân đột ngột hoặc viêm đỏ dọc vị trí đường đi của tĩnh mạch, tức ngực khó thở, chảy máu, tụ máu tại vị trí chọc thì báo ngay với bác sĩ và điều dưỡng
– Tái khám định kỳ và khám ngay khi các triệu chứng trên tăng lên
c. Bệnh đã can thiệp ngoại khoa (phẫu thuật)
– Động viên tinh thần cho bệnh nhân
– Vết mổ được băng gạc vô khuẩn và cho mang vớ ngay sau khi phẫu thuật trong suốt 72h đầu. Sau đó sẽ bỏ vớ và thay băng vết mổ . Mang vớ giúp giảm sưng và giảm thâm tím ngăn ngừa tình trạng chảy máu.
• Lưu ý trong 24h đầu sau PT:
– Không nên lái xe hoặc quay trở lại làm việc ngay sau đó
– Không uống rượu bia
– Không tham gia hoạt động thể thao hoặc trò chơi thể lực
– Nghỉ ngơi thư giãn tại chỗ
– Hoạt động: có thể đi lại nhẹ nhàng ngay sau phẫu thuật 6h
• Lưu ý 1 tuần sau PT:
– Tránh tập thể dục và hoạt động gắng sức
– Tránh ngồi lâu trong bồn tắm nóng vì sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu
– Khi nằm thì nên gác chân cao mỗi lần 15-30p
– Chăm sóc vết mổ: sau khi bỏ vớ rửa vết mổ bằng nước muối sinh lý, sát khuẩn mỗi ngày 1 lần, cắt chỉ sau 7 ngày
• Những biến chứng có thể xảy ra sau PT:
– Thâm tím và phù vết mổ những sẽ cải thiện sau vài ngày
– Viêm đỏ hoặc đau dọc theo đường lột bỏ tĩnh mạch giãn: Chườm nóng vào khu vực đó, nếu k hết sau 24-48h > báo Bs
– Chảy máu nơi vết chỉ may. Đặt 1 miếng gạc lên đó, nâng chân cao hơn tim, đè ép liên tục trong 15-30’ có thể lặp lại 1 lần nữa, nếu còn chảy máu > báo Bs
– Dặn dò bệnh nhân khi nào cần báo Đd và BS
– Nơi mổ đau, chảy máu, đỏ nhiều hơn hoặc ấm nóng
– Uống thuốc giảm đau mà không hết đau
– Sốt cao trên 38 độ C
– Chân đau hoặc phù thấy rõ
– Nơi mổ da sạm lại hoặc loét
d. Trường hợp bị loét: Da có màu đỏ và nâu, hình dạng bất thường. Những vùng đó thường ngứa , nóng, khô. Thường còn bị sưng và phù nề khắp chân, dịch tiết có mùi
– Vệ sinh, thay băng vết thương hằng ngày để tránh tình trạng bội nhiễm
– Cắt lọc những phần da và tế bào hoai tử để nhanh liền da, tránh tình trạng hoại tử nặng
– Băng ép được sử dụng để chữa trị loét do suy giãn tĩnh mạch, để đảm bảo máu được lưu thông và nhanh lành vết thương
– Sau khi cắt lọc có thể sử dụng phương pháp Plasma để chăm sóc vết thương, giúp mau lành
– Kiểm tra sinh hiệu hằng ngày
– Thực hiện y lệnh thuốc của bác sĩ

6. Dự phòng nguy cơ
6.1. Chế độ ăn
Ăn đủ dinh dưỡng, giàu vitamin, đủ chất xơ như trái cây, rau quả tươi,.. để tránh táo bón, không nên để tăng cân béo phì hoặc giảm cân khi quá béo vì giảm cân sẽ làm giảm áp lực tổng thể trên các tĩnh mạch chân, uống đủ 2 -2.5 lít nước/ ngày
Thực phẩm chứa nhiều flavonoid và Rutin như quả việt quất, bông cải xanh, cacao, lúa mạch, măng tây, sung, ớt,…
Các loại thực phẩm chứa nhiều magie giúp lưu thông máu và chống viêm, giảm sưng giúp hỗ trợ điều trị giãn tĩnh mạch hiệu quả. Gồm có:
Các loại rau xanh, hoa quả chứa nhiều chất xơ, vitamin A, E, C như các loại ngũ cốc, súp lơ, dẻ, bơ, rau cải xanh, đu đủ, bí ngô,…
Thực phẩm giàu kali như các loại hạt đậu, cá hồi, cá ngừ, sữa tươi, cám ngũ cốc, gạo lứt,…
Ngoài ra, bạn cũng cần hạn chế việc sử dụng:
Thức ăn có hàm lượng đường hoặc muối quá cao.
Thực phẩm có chứa nhiều dầu mỡ động vật, cholesterol,..
6.2. Thể trọng (béo phì)
Béo phì là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây nên bệnh suy giãn tĩnh mạch chi dưới. Bởi lúc đó đôi chân sẽ phải gánh một áp lực rất lớn, sẽ làm ảnh hưởng đến sự lưu thông của máu. Vì vậy kiểm soát cân nặng trong mức cho phép là một cách hữu hiệu để phòng ngừa suy giãn tĩnh mạch chi dưới.
Tuy nhiên, giảm cân không có nghĩa là ép cân, thực hiện một chế độ ăn uống kham khổ. Thay vào đó là một chế độ ăn uống, sinh hoạt và luyện tập khoa học, lành mạnh.
6.3. Bia rượu, thuốc lá: Hạn chế sử dụng bia rượu, thuốc lá, đồ uống chứa nhiều cồn hoặc ga, các chất kích thích
6.4. Quần áo: không nên mặc quần áo chật, đặc biệt là quần chật bó sát ở vùng chậu, hông
6.5. Giày dép:
Nên chọn giày vải sợ mềm, đế thấp, đế su ma sát tốt, đảm bảo ôm chân và bảo vệ cả ngón và bàn chân
Với phụ nữ, nên hạn chế đi việc đi giày cao gót
6.6. Nằm và ngồi đúng tư thế
Khi nằm, người bệnh nên kê chân bằng hoặc cao hơn vị trí của tim (30 –45 độ) hoặc 10-15cm để tạo điều kiện thuận lợi cho sự lưu thông của máu về tim. có thể tập vận động chân giống như đạp xe đạp trong không khi trước khi đi ngủ để tạo thuận lợi cho máu về tim qua đường tĩnh mạch. Ghế ngồi có chiều cao phù hợp đảm bảo hai chân sát trên nền nhà, khớp cổ chân khớp háng và khớp gối vuông góc,Tránh các tư thế ngồi gây cản trở quá trình vận chuyển máu lưng thẳng, tránh ngồi xổm, ngồi vắt chéo chân,..
6.7. Đi lại
Nên đi bộ thường xuyên, hạn chế đi thang máy để có nhiều cơ hội tập cho tĩnh mạch, nếu phải đứng lâu thì thỉnh thoảng dậm chân tại chỗ hoặc chạy tại chỗ để máu lưu thông và giảm tải lên hệ thống tĩnh mạch.
6.8. Làm việc:
Tránh mang vác, khiêng đồ nặng vì sẽ làm cho máu dồn xuống chân nhiều hơn và tăng áp lực tĩnh mạch hơn
Nếu công việc của bạn buộc phải ngồi hoặc đứng liên tục thì nên thay đổi tư thế ngồi hoặc đứng thường xuyên.
Tập nâng cao chân đến mức ít nhất là ngang tim 3 hoặc 4 lần mỗi ngày, mỗi lần 30 phút.
Thực hiện các bài tập vận động các ngón chân và bàn chân của bạn xuống và lên vài lần mỗi ngày.
6.9. Tránh nhiệt độ cao
Tránh tiếp xúc nhưững noi có nhiệt dđộ cao , Không nên xoa dầu nóng vào chân, không ngâm chân trong nước nóng, không tắm nước quá nóng HOẶC quá lạnh, vì nóng càng làm cho tĩnh mạch giãn nỡ và làm giảm khả năng vận chuyển máu trở về
6.10. Chăm sóc da chân
Không nên thoa dầu vào vùng tĩnh mạch bị sưng hoặc ngâm chân vào nước nóng. Bởi nước nóng làm tăng mức độ giãn nở tĩnh mạch, khiến giảm khả năng vận chuyển máu trở về tim. Thay vào đó, người bệnh nên cắt tỉa móng chân ,vệ sinh sạch sẽ, ngâm chân trong nước ấm, massage nhẹ nhàng vùng bị giãn tĩnh mạch. Có thể sử dụng dầu massage hoặc kem dưỡng ẩm để tăng hiệu quả lưu thông máu.
6.11. Tập thể dục
Thường xuyên vận động và thay đổi nhiều tư thế, tránh đứng hoặc ngồi quá lâu trong một thời gian dài. Người bệnh nên thực hiện các bài thể dục nhẹ như yoga, đi bộ, đạp xe, khiêu vũ,… mỗi ngày, có thể nằm và đạp chân tại chỗ như hình trên. Không nên chơi những môn thể thao cần vận động mạnh, di chuyển nhanh như nhảy cao, nhảy xa, bóng đá.
6.12. Cẩn trọng trong thuốc tránh thai
Trong thuốc tránh thai chứa hàm lượng estrogen cao. Các nghiên cứu cho thấy, estrogen với hàm lượng cao có thể làm thay đổi lưu thông máu, góp phần làm phát triển bệnh suy giãn tĩnh mạch. Vì vậy, các bạn nữ không nên lạm dụng thuốc tránh thai.
Ngay khi phát hiện các dấu hiệu bệnh lý người bệnh cần thực tới các cơ sở y tế, bệnh viện uy tín để được thăm khám và điểu trị sớm hạn chế những biến chứng có thể xảy ra. Bên cạnh đó cần duy trì một lối sống sinh hoạt và chế độ ăn uống lành mạnh để phòng ngừa và hỗ trợ chăm sóc hiệu quả hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2017), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch.
2. Nguyễn Vân Anh (2018), Đại cương về chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới, Hội nghị tim mạch toàn quốc lần thứ XVI.
3. Breu FX, Guggenbichler S. European consensus meeting on foam sclerotherapy, April 4–6, 2003, Tegernsee, Germany.Dermatol Surg. 2004; 30:709–717.
Eberhardt, R. T., & Raffetto, J. D. (2014). Chronic venous insufficiency. Circulation, 130(4), 333-346.
4. Kursat B. et al (2017), Chronic venous insufficiency: management and treatment, EMJ Dermatol. 2017;5[Suppl 2]:2-13